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Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Interrég

Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Interrégion Ouest) Basse-Normandie Bretagne Centre Pays-de-la-Loire _______________________________________________________________________ ___ Service Epidémiologie et Hygiène Hospitalière C.CLIN-Ouest. CHRU Pontchaillou. 2, rue Henri Le Guilloux. 35033 RENNES Cedex 9 Tel 02 99 28 43 62. Fax 02 99 28 43 65. e-mail : bernard.branger@chu-rennes.fr Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière Document validé en Conseil Scientifique du 14 janvier 1999 ________________________ Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière, C.CLIN- Ouest ________________________________ 2 _____________________________________ Tables des matières Membres du groupe de travail...........................................................................................3 1. Objectifs du document................................................................................................4 2. Définitions...................................................................................................................4 A. LES MOTS DE LA “ QUALITÉ ”...........................................................................................5 B. LES AUTRES MOTS DU DOMAINE.......................................................................................7 3. Champs de la qualité en hygiène hospitalière.........................................................13 A. CADRE GENERAL..................................................................................................13 1. Risque microbiologique dans l’environnement.........................................................13 2. Risque infectieux pour le patient.............................................................................13 B. LES EXEMPLES EN PRATIQUE.............................................................................14 4. Comment entreprendre une amélioration de la qualité dans un établissement de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales.................................................15 A. INITIATION DE LA DÉMARCHE .........................................................................................15 1. Les axes sur lesquels le CLIN peut s’appuyer.........................................................15 2. Les personnes à saisir au préalable (établissement public ou privé)........................15 3. Les personnes chargées de la mise en place d’une commission.............................15 4. Installation d’une “ commission qualité ”..................................................................16 B. MISE EN PLACE DE LA DÉMARCHE ...................................................................................17 1. Définir des objectifs.................................................................................................17 2. Choisir des thèmes.................................................................................................17 3. Planification de la qualité........................................................................................17 C. MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE..................................................................................18 1. Mise à plat du processus........................................................................................18 2. Rédiger les procédures écrites................................................................................18 3. Fiches techniques...................................................................................................19 4. Validation, approbation...........................................................................................19 5. Diffusion.................................................................................................................19 6. Suivi et mise à jour..................................................................................................20 5. L’assurance de la qualité.........................................................................................23 A. INDICATEURS DE PROCÉDURES .....................................................................................23 B. INDICATEURS DE RÉSULTATS.........................................................................................23 6. Liste d’exemples de politique qualité.......................................................................24 7. Annexe : Description d’un processus......................................................................31 8. Références................................................................................................................34 ________________________ Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière, C.CLIN- Ouest ________________________________ 3 _____________________________________ Membres du groupe de travail - M. G. Babin, cadre hygiéniste, CHG Alençon, RRH - Dr J. Tourrès, anesthésiste, président de CLIN, Polycl. Atlantique, St Herblain (44) - Mme M-A Charon, infirmière, Polyclinique Atlantique, St Herblain (44) - M. C. Philippe, service radiologie, Hôpital-Sud, CHU Rennes - Mme G. Pincemin, cadre hygiéniste, CHG St Brieuc - Mme A. Jegou, cadre infirmier, CHG St Brieuc - Mme D. Le Gall, cadre infirmier, CHG St Brieuc - Mme M. Poisson, technicienne hygiéniste, CHU Rennes - Mme M. Brishoual, infirmière hygiéniste, CHG Chateaubriand - Dr J.D. Massart, président du CLIN, CHG Chartres - Mme A. Dufételle, infirmière hygiéniste, CHR Orléans - Mme M-A Ertzscheid, infirmière hygiéniste, CHU Rennes - Mme E. Brême, cadre infirmière hygiéniste, CHG Montargis - Dr G. Chambreuil, microbiologiste, CHG La Roche-sur-Yon - Mme C. Albin, pharmacien, CHG Laval - Mme Minondo, infirmière hygiéniste, Clinique Mutualiste, Lorient - Mme V. Peton, infirmière, Clinique Baie de Morlaix - M. Chesnais, Mme Le Cacheux, direction, Polyclinique du Bocage, Avranches - Mme Fontaine, infirmière hygiéniste, CHG Dinan - Mme Guegan, infirmière hygiéniste, CHG Pontivy - Mme Mignot, infirmière hygiéniste, CHG Dreux Rédaction : B. Branger, C.CLIN-Ouest ________________________ Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière, C.CLIN- Ouest ________________________________ 4 _____________________________________ 1. Objectifs du document La notion de “ qualité ” est envisagée dans le système des soins et en particulier le système hospitalier. Cette notion est venue de l’industrie et s’applique aux tâches souvent répétitives ; elle pénètre le champ de la santé pour plusieurs raisons : - la formalisation des tâches et des rôles propres de chaque agent devient nécessaire dans une optique d’optimisation de moyens, - des contrôles administratifs et réglementaires vont être mis en place par les agences d’hospitalisation (ARH), et les procédures d’accréditation (ANAES) vont favoriser les formalisations des gestes et des techniques, - la sécurité des soins dans le domaine des “ vigilances ” (matério-, hémo-, pharmaco, noso-) devient une nécessité, et une approche par la qualité va devenir une méthode de référence. Il faut signaler que les équipes soignantes et les équipes opérationnelles d’hygiène “ font de la qualité ” depuis longtemps, mais sans ranger leurs actions dans ce domaine. Dans ce contexte, une formation aux démarches-qualité, ou à l’assurance-qualité est une nécessité pour les acteurs œuvrant dans le champ de l’hygiène et des infections nosocomiales. Des diplômes existent actuellement dans ce domaine mais nécessitent un investissement en temps et en déplacements importants. L’objectif de ce document est triple : 1. Former les acteurs d’hygiène aux mots et définitions dans le domaine de la qualité, 2. Présenter de manière formelle comment entreprendre une démarche d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé (dans le domaine de l’hygiène), 3. Faire connaître des actions de santé dans le domaine de la qualité et de l’hygiène dans les établissements de santé de l’inter-région Ouest, 2. Définitions ________________________ Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière, C.CLIN- Ouest ________________________________ 5 _____________________________________ Les définitions en italiques sont extraites des documents mis en références. Les commentaires des membres du groupe sont ajoutés en caractère normal. A. Les mots de la “ Qualité ” - Qualité : ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites. Le terme n’est pas utilisé pour exprimer un degré d’excellence dans un sens comparatif [3,8,9,19]. C’est une vision prospective ; elle donne de l’importance au “ client ”. Elle suppose que les besoins soient connus, formalisés et mesurables. On peut aussi l’aborder dans le sens d’une optimisation dans un contexte de rationnement des moyens, ainsi que d’une exigence par rapport à des objectifs. - Qualité des soins : niveau auquel parviennent les organisations de santé en termes d’augmentation de la probabilité de résultats souhaités pour les individus et les populations et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles [3]. - Evaluation de la qualité des soins : activité formelle et systématique destinée à identifier des problèmes dans la délivrance des soins, à concevoir des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de s’assurer qu’aucun problème nouveau n’a été introduit et que les mesures correctives sont effectives [12]. La méthode d’évaluation de référence est l’observation des tâches effectuées. - Démarche qualité : démarche raisonnée et délibérée pour réaliser une tâche [3,9]. Elle comprend les étapes suivantes : - dire ce que l’on attend - dire ce que l’on fera - prouver que c’est suffisant - former à faire correctement - vérifier ce que l’on a fait correctement Le résultat de toute activité peut être évalué et mesuré ; tout processus peut être maîtrisé. L’amélioration comporte les axes suivants : recherche de la simplification, identification et planification de l’amélioration, appropriation de la qualité par les acteurs de terrain. Il s’agit d’un contrat entre les différents partenaires qui agissent en faveur de l’hygiène, ou d’un contrat entre les soignants (ou direction, ou encadrement) et les patients. Ce n’est pas un règlement. - Assurance de la qualité : ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité [3,12]. Il s’agit d’une assurance du résultat escompté. C’est aussi bien une vérification du résultat prévu qu’une démarche préventive des dysfonctionnements éventuels. ________________________ Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière, C.CLIN- Ouest ________________________________ 6 _____________________________________ - Qualité totale : stratégie globale pour laquelle un établissement met tout en œuvre pour satisfaire ses clients [8]. C’est un mode de management avec une méthode spécifique. La recherche de la satisfaction des personnels dans leur travail fait partie des exigences. - Système qualité : ensemble des ressources qui participent aux objectifs qualité de l’établissement [8]. Il comprend toutes les démarches, procédures, documents nécessaires à la mise en place de la qualité dans un établissement. - Programme Assurance-Qualité (PAQ) ou programme d’assurance continue de la qualité (PACQ) : document qui reprend toutes les dispositions prises pour garantir la qualité, conformément aux exigences énoncées [18]. Il complète le manuel assurance-qualité. Ce terme a été utilisé par l’ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale) dans le cadre d’appel d’offres lancé en 1995 et 1996 par la Direction Générale de la Santé [8]. - Manuel Qualité : document écrit qui présente de façon synthétique l’ensemble des dispositions prises pour maîtriser la qualité [8]. Ce manuel est généralement disponible dans les services de direction. Il décrit les procédures, les instructions et le mode opératoire ; ou encore il présente la politique et les objectifs de la qualité. - Manuel Assurance-qualité (MAQ) : manuel qualité, épuré des dispositions générales, qui présente les résultats attendus. Il peut être disponible pour les clients pour leur montrer les exigences énoncées par l’institution. ________________________ Amélioration de la qualité en hygiène hospitalière, C.CLIN- Ouest ________________________________ 7 _____________________________________ B. Les autres mots du domaine - Accréditation : Procédure par laquelle un organisme faisant autorité reconnaît formellement qu’un organisme est compétent pour effectuer des tâches spécifiques (AFNOR) [3,9,19]. C’est une procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement, faite par des professionnels, évaluant l’ensemble du fonctionnement et des pratiques. Ce n’est pas une planification qui détermine des besoins de santé, ou qui détermine des organisations entre établissements. Ce n’est pas une autorisation (qui est administrative). L’accréditation qui sera effectuée dans les établissements de soins par uploads/Industriel/amelioration-de-la-qualite-en-hygiene-hospitaliere.pdf