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Axel BRETEAU 20/02/20 Benjamin AUBERT. Parodontologie La régénération osseuse g

Axel BRETEAU 20/02/20 Benjamin AUBERT. Parodontologie La régénération osseuse guidée Introduction Au cours de la cicatrisation, il y a une perte de hauteur du procès alvéolaire ainsi qu’une perte d’épaisseur, ce qui pose problème pour une future implantation. Cette perte osseuse vient s’ajouter à celle présente lors de pathologie endodontique et parodontale présentes avant extraction. I. Principes et place de la ROG 1. Principes biologiques La régénération osseuse guidée (ROG) utilisée pour créer les conditions osseuses nécessaires à la pose chirurgicale des implants dentaires. C’est une évolution du principe de la RTG utilisée en chirurgie parodontale, ses principes découlent donc de la RTG . Principe biologique de la ROG : principe d’exclusion tissulaire  protection et isolation d’un défaut osseux par l’intermédiaire d’une membrane afin d’exclure les cellules épithéliales et conjonctives. L’espace ménagé pour le défaut se remplit d’un caillot sanguin et est colonisé par des cellules ostéogéniques qui seront à l’origine du tissu osseux néoformé. 2. Etudes scientifiques Melcher 1976 : principe de l’exclusion cellulaire (d’après des études in vitro) Dahlin et al. 1988 : première étude animale démontrant la régénération osseuse d’un défaut alvéolaire Seibert et al. 1990 : première étude animale démontrant la capacité de la ROG à augmenter des crêtes Nyman et al. 1990 : premier rapport de cas chez l’homme 3. Place de la ROG parmi les techniques d’augmentation osseuse Les procédures chirurgicales de préservation osseuse peuvent être mises en oeuvre au moment de l’avulsion ou plus tard sur la crête édentée cicatrisée. ▪ Au moment de l’avulsion : - Soit on met une membrane au-dessus de l’alvéole (régénération osseuse guidée) - Soit on place un matériau de substitution osseuse (comblement alvéolaire) Régénération osseuse guidée Comblement alvéolaire Le comblement alvéolaire est la technique privilégiée à la régénération osseuse guidée car c’est une technique plus simple qui permet la préservation osseuse. ▪ Sur crête édentée cicatrisée, idifférentes techniques : - ROG : biomatériaux et membrane - Greffe d’apposition : un bloc d’os cortical, greffe 3D, … - Ostéotomie segmentaire : en présence d’une crête très fine que l’on sépare en 2 pour augmenter l’épaisseur - Comblement sous-sinusien : par voie latérale ou crestale - Distraction osseuse : ostéotomie + séparation de l’os ROG Greffe d’apposition Ostéotomie segmentaire ! ! ! Comblement sous-sinusien Distraction ! ! ! II.Indications et contre-indications de la ROG 1. Indications Indications pré-implantaires : - Gestion des alvéoles d’extraction : préservation du volume osseux - Reconstruction des crêtes édentées Indications per-implantaires : - Déhiscences et fenestration péri-implantaire (au moment de la pose il manque d’os au moment de la pose de l’implant) - Augmentation de crête simultanée à la pose d’implant (augmente la crête horizontalement) Indications post-implantaires, gestion des échecs et complications : - Traitement des manques osseux péri-implantaire - Traitement des défauts infra-osseux liés à la péri-implantite 2. Contre-indications CI générales à l’implantologie et greffes osseuses Et en plus : - Absence de compliance du patient - Contrôle de plaque insuffisant - Consommation de tabac - Maladie parodontale non traitée - Infection du site à traiter - Port d’un appareil amovible 3. Exemples d’indications : cas cliniques a. Cas clinique 1 : alvéole d’extraction Dent extraite + comblement + membrane par-dessus. La partie coronaire de la dent a été conservée pour réaliser un bridge collé provisoire. Après 6 mois de cicatrisation, on enlève la provisoire et on s’aperçoit qu’il y a eu une bonne cicatrisation muqueuse. b. Cas clinique 2 : augmentation d’une crête édentée Patient avec un appareil amovible, présence d’une perte osseuse horizontale mais aussi en épaisseur. La ROG permet une augmentation horizontale mais pas verticale (résultat peu prédictible). Ici, comblement et membrane, on referme et on attend 6 mois. c. Cas clinique 3 : déhiscences et fenestration péri-implantaire Cas d’une fenestration (défaut osseux de la zone apicale) pendant la pose d’implant : Il y a un manque en apical mais l’implant est bien pris en coronaire : - Perforation de la corticale pour avoir un apport vasculaire - Application du substitut osseux - Mise en place de la membrane Cas d’une déhiscence (défaut osseux cervical) : Il y a un manque crestal au moment de la pose de l’implant : - Application de biomatériaux - Mise en place de la membrane d. Cas clinique 4 : augmentation de crête simultanée à la pose d’implant Technique un peu osée uniquement réservée aux chirurgiens chevronnés. En cas d’échec, il y a perte de tous les implants et une situation finale moins favorable que la situation initiale. Les patients sont sélectionnés d’après des critères très stricts. Protocole : - Mise en place de 4 implants, manque en vestibulaire - Mise en place d’une membrane non-résorbable - Cicatrisation - Réintervention pour retirer les membranes !5 III.Protocole clinique et facteurs de succès de la ROG 1. Principes cliniques de la ROG - Incisions décalées par rapport au défaut - Perforation de l’os cortical afin d’obtenir une surface hémorragique - Découpage de la membrane à la forme voulue sans toucher le collet des dents adjacentes - Création et maintien d’un espace sous la membrane en utilisant éventuellement un support (MSO, mini-vis) - Stabilisation de la membrane au-dessus du défaut (vis ou clous) afin d’en assurer l’étanchéité et l’immobilité - Fermeture parfaite des lambeaux sans tension (dissection en demi-épaisseur et sutures passives) Période de cicatrisation suffisante (*temps 6 à 9 mois réduit à 4 mois de nos jours) - Dépose des membranes en cas d’exposition (risque d’infection) 6 à 9 mois pour que ça mature mais on considère qu’au bout de 4 mois, il y a tous les éléments qui sont mis en place et on aura une cicatrisation implantaire simultanée à la maturation osseuse. On a aussi tendance à augmenter le temps au maxillaire car l’os est moins dense qu’à la mandibule. Si exposition de la membrane → on la dépose car risque d’infection qui engendrerait un résultat pire qu’à l’état initial. LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE !6 2. Les étapes de réalisation vidéo de chirurgie - Incision en H intra-sulculaire et crestale de pleine épaisseur + décharge - Décollement + incision au contact osseux pour éliminer les adhérences - Elimination à la curette ce qui est présent dans le défaut - Bone-scraper - Incision de demi-épaisseur pour augmenter la laxité pour pouvoir recouvrir ensuite le site sans avoir des sutures trop tendus - Os autogène (ostéo-génique, ostéo-inducteur) + os xénogène (stabilité et maintien du lambeau) - Découpe et mise en place de la membrane sur le site mais à distance du collet des dents adjacente. On la maintien avec des pin’s et un point de suture - Suture matelassier à la base → permet de répartir les tensions - On tire sur la joue pour vérifier que le site est stable et ne bouge pas Puis réouverture à 9 mois et pose d’implant. 3. Facteurs de succès ▪ Conditions anatomiques : Il faut un nombre de parois osseuses résiduelles suffisant pour avoir : - un support de la membrane - un apport cellulaire suffisant La ROG est réservée pour les petits à moyens défaut avec des parois résiduelles Pour les plus grands défauts à faible nombre de paroi : greffe d’apposition. ▪ Conditions biologiques : - Site sain : IP inférieur à 20%, site non infecté - Vascularisation : perforations de la corticale au niveau du défaut - Apport cellulaire suffisant : défaut circonscrit et apport d’os autogène en copeaux - Fermeture hermétique de la lésion Incisions à distance • Recouvrement complet du défaut par la membrane • Distance de la membrane par rapport au sulcus des dents adjacentes • Membrane totalement enfouie sous le lambeau • Dissection du lambeau pour donner de la laxité • Absence de tension des sutures - Absence de contamination de la membrane lors des manipulations ▪ Conditions mécaniques : Création et maintien de l’espace cicatriciel de 3 manières : - Maintenu par une membrane seule recouvrant le caillot, suppose l’utilisation d’une membrane non résorbable rigide !7 - - Maintenu par un MSO : défaut large ou sans soutien, utilisation des membranes résorbables possibles Technique du piquet de tente (mini-vis ou implant) Stabilisation de la membrane : mini-clous Aucune traction sur le site : importance de la dissection et des sutures hermétiques mais passives IV.Quels matériaux pour la ROG 1. Les membranes a. Membranes non résorbables - e-PTFE (Gore-Tex®) : technique princeps  Sont ou non rigidifiées par une armature en titane pour maintenir l’espace de régénération • Limites et complications Nécessité d’un deuxième temps opératoire pour déposer la membrane Complications très fréquentes : exposition de la membrane et sa contamination par des germes pathogènes tels que Pg, Tf, Fn dans 20% des cas Les complications nécessitent la dépose prématurée de la membrane et compromettent le résultat de l’intervention Très opérateur dépendant, technique difficile à maitriser b. Membranes résorbables Les différents types de membranes résorbables : !P Propriétés : - Bio-compatibilité - Résorbabilité sans résidus - Résorbabilité entrainant le moins possible d’inflammation - Facilité de manipulation - Effet barrière pendant au moins 8 semaines - Maintien de l’espace cicatriciel - uploads/Ingenierie_Lourd/ 19-20-o5-rog.pdf