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Numéro de projet : [insérer le numéro de projet] Nom de projet : [insérer le nom de projet] [insérer le logo de la société] XF-438-FREC-0-20009 version 00 page 1 de 7 Check-list AH.09 : Début travaux avec tiers Section 0 : À remplir par Nyrstar Chef de chantier Nyrstar (nom + tél.) Responsable du projet Nyrstar (nom + tél.) Personne de contact service (nom + tél.) NUMÉROS DES SECOURS  Incendie : o Numéro interne : 9400 o 014/819400 o Portable Balen : 0477/774 441 o Portable Pelt : 0474/930 259  Accident : o Numéro interne : 9300 o 014/819300 o Portable Balen : 0477/774 441 o Portable Pelt : 0474/930 259 Se présenter au chantier :  Le permis de travail doit être retiré chaque jour auprès du chef de chantier.  Se présenter à l'arrivée et au départ au département ............... Documents joints (cochez la case de l'annexe jointe) Annexe 1 Plan de l'usine de Balen XY-000-PL-0-01828 Annexe 2 Plan de l'usine de Pelt XY-000-OPLM-0-00008 CONCLUSION : Le chef de chantier de Nyrstar procédera d'abord aux contrôles nécessaires afin de vérifier si le présent formulaire AH.09 a été rempli correctement et si toutes les annexes sont disponibles. Le chef de chantier devra alors cocher la case ci-dessous. Ensuite, le collaborateur de l'entrepreneur responsable des travaux donnera à toutes les personnes concernées une toolbox* relative au formulaire AH.09. * Une copie de la liste des participants doit être remise au chef de chantier de Nyrstar dans les 24 heures. Démarrer le travail Les risques et les mesures de gestion sont suffisamment maîtrisés. Les travaux peuvent démarrer. Lancement des travaux sous conditions Il faut donner suite aux sections .... Les travaux peuvent démarrer entre-temps. Ne pas démarrer le travail Les sections ................................................ doivent faire l'objet de corrections avant de pouvoir démarrer le travail. Nyrstar : nom du chef de chantier Fonction Date Signature Entrepreneur : nom du responsable du travail Fonction Date Signature Numéro de projet : [insérer le numéro de projet] Nom de projet : [insérer le nom de projet] [insérer le logo de la société] XF-438-FREC-0-20009 version 00 page 2 de 7 Section 1 : Détails généraux : Contrôle effectué par le chef de chantier Nyrstar. Contrô le Numéro de commande : Nom de société de l'entrepreneur principal : Nombre maximal de travailleurs sur chantier : Nom de société du sous-traitant : Lieu de l'activité : o Balen o Pelt Département Date début mission Date fin mission Responsable du projet chez l'entrepreneur (nom + tél.) Chef de chantier entrepreneur (nom + tél.) Conseiller en prévention entrepreneur (nom + tél.) Coordinateur de sécurité TMB (nom + tél.) Service de médecine du travail Assureur accidents du travail N° ONSS N° certificat VCA entrepreneur N° enregistrement au travail 1.1 Description succincte / objectif du travail : Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. Contrô le 1.2 Documents joints : Prière d'indiquer ce qui est applicable ou non à vous ou OK pour vous. Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. NA OK Contrô le Annexe 3 Analyse et évaluation des risques basée sur les tâches d'exécution Annexe 4 Plan de hissage (conformément aux IS03) Annexe 5 Travaux de terrassement (conformément aux IS11) Annexe 6 Travaux de démolition (conformément aux IS13) Annexe 7 Fiches de données de sécurité (SDS) y compris le dispositif de stockage des substances dangereuses (conformément aux IS23) Annexe 8 Liste et rapport(s) de contrôle des machines Annexe 9 Liste et rapport(s) de contrôle des engins de levage Annexe 10 Liste et rapport(s) de contrôle des appareils électriques Annexe 11 Liste et rapport(s) de contrôle des moyens de travail mobiles Annexe 12 Liste et rapport(s) de contrôle des dispositifs de protection contre les chutes Annexe 13 Vous devez joindre les documents en fonction des travaux. Numéro de projet : [insérer le numéro de projet] Nom de projet : [insérer le nom de projet] [insérer le logo de la société] XF-438-FREC-0-20009 version 00 page 3 de 7 Section 2 : Méthode de travail et ordre : Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. Contrôle Décrivez les différentes étapes dans la méthode de travail pour rendre compréhensible la manière dont les travaux seront effectués en toute sécurité. Ajoutez des photos de préférence. 1 2 3 4 5 6 7 8 etc. Section 3 : Appareils et machines à utiliser : Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. Contrô le Camion-grue Outils manuels standardisés Chariot élévateur Matériel de soudage (type.....) / processus de soudage Élévateur à nacelle Palans manuels Chariot télescopique Vérins Excavatrice Outils manuels électriques Chargeuse sur roues Affûteuses Appareillage de découpe (acétylène/oxygène) Brûleurs à gaz Accessoires de levage Remarque : Cochez la case qui correspond au matériel concerné et rajoutez éventuellement le matériel manquant. Point important : les certificats et les rapports d'inspection de toutes les machines et de tous les équipements doivent être disponibles sur SITE. Section 4: Détails du travail : 4.1 Certificats requis pour les personnes : Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. Contrô le Fixation et évacuation de charges (rigging) Travail avec un dispositif autonome de protection des voies respiratoires Levage à l'aide d'une grue Travail avec un pont roulant Travail avec un chariot élévateur Travail de gardien de trou d'homme Travail avec un élévateur à nacelle BA5 Spécifique pour la société (travaux électriques) Travail avec un chariot télescopique Soudeur Travail avec une chargeuse sur roues Remarque : Cochez la case qui correspond au matériel concerné et rajoutez éventuellement le matériel manquant. Point important : Tous les certificats doivent pouvoir être montrés sur SITE (le format numérique étant autorisé). 4.2 Les EPI spécifiques requis (mentionner les EPI supplémentaires). Les EPI de base  voir IS01 : Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. Contrô le Numéro de projet : [insérer le numéro de projet] Nom de projet : [insérer le nom de projet] [insérer le logo de la société] XF-438-FREC-0-20009 version 00 page 4 de 7 4.3 Travaux à risque élevé : Vos collaborateurs connaissent les instructions de sécurité applicables à ce travail : Prière d'indiquer ce qui est Applicable ou non à vous ou OK pour vous. Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar. NA OK Contrô le Travaux près de métaux fondus (IS02) Usage de moyens de levage et de grues (IS03) Travaux en hauteur (IS05) Travaux avec élévateur à nacelle ou à pantographe (IS06) Construction d'échafaudages spéciaux (IS07) Travaux en espace confiné (IS08) Verrouillage (IS09) Travaux dangereux du point de vue de l'inflammation (IS10) Travaux de terrassement (IS11) Travaux radiologiques (IS12) Travaux de démolition (IS13) Nettoyage industriel (IS14) Travaux en zone ATEX (IS16) Travaux électrotechniques (IS17) Risque de contact avec acides/bases Fonctionnement BUMB (IS20) Usage de substances dangereuses / nettoyages chimiques (IS23) Travaux avec amiante (IS26) Travaux avec rayonnements Travaux sous / près de / sur l'eau Travaux avec explosifs 4.4 Instructions de sécurité générales : Prière d'indiquer ce qui est Applicable ou non à vous ou OK pour vous. Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar NA OK Contrô le IS01 : Choix des EPI. En cas de travaux de meulage, il faut protéger son visage en portant un écran facial tout en portant les lunettes de sécurité en dessous. IS09 : Verrouillage. Toute personne qui effectue des travaux, doit, au moment du verrouillage, se servir d'un cadenas bleu et identifiable (nom de société + nom de l'exécutant). IS21 : Gestion des déchets. Le lieu de travail doit être nettoyé à l'issue des travaux. IS25 : Exigences par rapport au matériel manuel (électrique). Toutes les meules doivent être munies d'un homme-mort. Les grandes meules dont le diamètre est supérieur à 180 mm doivent être munies d'un frein de décélération et d'une accélération lente. 4.5 Instructions de sécurité spécifiques : Prière d'indiquer ce qui est Applicable ou non à vous ou OK pour vous. Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar NA OK Contrô le Est-ce que les risques spécifiques liés au département ont été communiqués ? Est-ce que le registre de l'amiante a été consulté, est-ce que l'éventuelle présence d'amiante a été prise en considération (IS26) ? Est-ce que chantier est bien aménagé et est-ce que l'éventuelle baraque de chantier répond aux exigences (IS24) ? Faut-il de l'éclairage supplémentaire et est-il prévu ? Numéro de projet : [insérer le numéro de projet] Nom de projet : [insérer le nom de projet] [insérer le logo de la société] XF-438-FREC-0-20009 version 00 page 5 de 7 4.6 Aptitude médicale du personnel : Prière d'indiquer ce qui est Applicable ou non à vous ou OK pour vous. Le contrôle est effectué par le chef de chantier Nyrstar NA OK Contrô le Est-ce que tous vos collaborateurs disposent d'un certificat médical qui leur permet de travailler ? Est-ce que la teneur en plomb mesurée dans le sang de tous vos collaborateurs est inférieure à 20 microgrammes par dl de sang (IS18) ? Est-ce que la teneur en uploads/Ingenierie_Lourd/ checklisthse-pdf.pdf