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iformlic pdf FORMULAIRE DU POLE LICENCES DECLARATION ATTESTATION DE DEBUT DE FORMATION A UN BREVET ET UNE LICENCE DE NAVIGANTNON NON PROFESSIONNEL DE L'AÉRONAUTIQUE CIVILE BB AVION BALLON LIBRE PLANEUR ULM Rév Page Validé le Pour la lecture et l ? utilisa

FORMULAIRE DU POLE LICENCES DECLARATION ATTESTATION DE DEBUT DE FORMATION A UN BREVET ET UNE LICENCE DE NAVIGANTNON NON PROFESSIONNEL DE L'AÉRONAUTIQUE CIVILE BB AVION BALLON LIBRE PLANEUR ULM Rév Page Validé le Pour la lecture et l ? utilisation des formulaires interactifs vous devez Télécharger Enregistrer le formulaire sur votre ordinateur et l ? ouvrir avec Adobe Acrobat Reader DC ICI Un problème avec l ? utilisation du formulaire interactif Vous pouvez consulter notre page internet ICI Informations Générales ? Veuillez noter que toute demande retournée non correctement renseignée ou non accompagnée de tous les documents exigés par le présent formulaire entrainera un retard dans le traitement du dossier qui pourra être rejeté Pièces à fournir Une photocopie du certi ?cat médical sera transmise conjointement à cette déclaration au service local de l ? aviation civile qui gère votre dossier administratif avant le premier vol seul à bord ? Le stagiaire conservera un exemplaire de la présente déclaration attestation et l ? original du certi ?cat médical qui devront être à bord de l'aéronef lors des vols d'entra? nement seul à bord Attention Le certi ?cat médical n'est pas exigé dans le cas de l ? ULM Si le formulaire est signé électroniquement Fournir une copie de la pièce d ? identité La signature électronique devra être identique à celle présente sur la pièce d ? identité Informations sur le candidat instructeur et organisme de formation Information sur le candidat Nom de naissance ? Mme ? M Nom d ? usage si di ?érent de Prénom s Date de naissance Rue Code postal Commune Téléphone ?? Courriel Certi ?cat médical de classe ou Saul pour les ULM en date du Lieu de naissance Pays ?? Délivré par Formation Le stagiaire désigné ci-dessus débute une formation en vue de l'obtention du brevet et de la licence de CONFORMEMENT A LA LOI MODIFIEE INFORMATIQUE ET LIBERTES ? N - DU JANVIER VOUS BENEFICIEZ D ? UN DROIT D ? ACCES DE RECTIFICATION ET DE SUPPRESSION DES INFORMATIONS VOUS CONCERNANT i-Formlic CFORMULAIRE DU POLE LICENCES DECLARATION ATTESTATION DE DEBUT DE FORMATION A UN BREVET ET UNE LICENCE DE NAVIGANTNON NON PROFESSIONNEL DE L'AÉRONAUTIQUE CIVILE BB AVION BALLON LIBRE PLANEUR ULM Rév Page Validé le Informations instructeur ? Mme Nom de naissance ? M L'instructeur désigné ci-après assurera la formation en vol Prénom Titulaire de la licence N Validité Titulaire de la quali ?cation d'instructeur n Valable jusqu ? au Informations Aéro-club école Nom de l ? organisme Adresse Téléphone ?? ?? Adresse mail A COMPLETER PAR L'INSTRUCTEUR OU LE RESPONSABLE validation des informations renseignées Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l ? article - du Code pénal reproduites ci-dessous relatives aux faux De plus en cas de violation de ces dispositions nonobstant les sanctions pénales susceptibles de m ? être in igées je reconnais avoir été informé e que la décision d ? acceptation fera l ? objet d ? une décision de retrait immédiat Constitue un faux toute altération