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Méreaux Rémi Adam Cécile 09/01/2009 Thibert Hélène Chirurgie 9H30 à 10H30 Giron

Méreaux Rémi Adam Cécile 09/01/2009 Thibert Hélène Chirurgie 9H30 à 10H30 Giron Céline Patricia Meynaud Suite du cours SYNTHESE 12) Choix du fil. Il va dépendre de la situation des tissus : -pour les tissus internes, on préfère bien évidemment du fil résorbable. Toutefois, pour les organes dont la cicatrisation est très lente, on est contraint d’ utiliser du fil non résorbable, condamnant ainsi le patient à se balader avec son fil de suture non résorbable en lui. Le fil finit par s’enkyster et devient inerte. Si un germe est présent, c’est le foyer idéal pour se multiplier. Il y a un risque de réaction de corps étranger à long terme (risque peu important). -pour la peau, on utilise du résorbable MONOBRIN (afin de s’éviter la méga inflammation du siècle). Il s’agit en fait d’ un stratagème fort rusé : le client doit revenir vous voir pour « enlever les fils ». C’est pour nous un moyen de revoir le patient, et de contrôler la plaie, son évolution et sa cicatrisation. Lorsqu’on travaille sur un site chirurgical potentiellement contaminé, infecté, ou facilement contaminable comme le sont les intestins, l’estomac et la vessie en cystite, on utilise un monofilament, dont l’acapillarité diminue les risques de contamination. Ainsi, sur la peau, le tractus digestif, et les voies aériennes supérieures, mais aussi pour l’urètre, la vessie infectée, les abcès, le plaies de plus de 12H, ainsi que les plaies par morsure, on optera pour ce fil. Notons au sujet des plaies par morsure que l’on ne suture que celles qui sont petites et nettes. NE JAMAIS SUTURER UNE PLAIE PAR MORSURE DONT LE DELABREMENT EST TROP IMPORTANT. Notre choix sera également motivé par la résistance du tissu à suturer. Ainsi pour l’aponévrose, les tendons, le fascia et les muscles, qui sont des tissus résistants, on utilisera une aiguille triangulaire et un fil de diamètre gros à moyen. Quant à l’estomac, l’intestin, la vessie et le péritoine, on emploiera une aiguille ronde et un fil de petit diamètre. Enfin nous n’omettrons point de prendre en considération la vitesse de cicatrisation du tissu, afin que le temps utile du fil (on observe au passage la rime fugace, légère..hum) permette que la cicatrisation du tissu prenne le relais. L’intestin cicatrisant vite, la résistance mécanique de la cicatrice devient vite suffisante pour remplacer le fil. Les tableaux sont donnés à titre indicatif afin que l’on se familiarise avec la nomenclature avant d’ aller en clinique (autant dire qu’on a le temps les mecs ouf). 13) Autres fils : les moins utilisés (the Dark Wires 1 ). Les fils tressés rapides sont recommandés pour les sutures de la peau car présentent l’avantage d’une résorption très rapide. Mais le propriétaire a donc moins tendance à revenir. Attention ! Ces fils occasionnent une inflammation quasi systématique, et très important qui se résorbe en deux ou trois semaines. On limitera leur utilisation à la faune sauvage : ce sont des animaux qu’on relâche après l’opération, ou que l’on ne peut approcher et manipuler aisément. 1 Boutade Chirurgie– La synthèse – page 1/123 Le fil tressé antibactérien est un fil enduit d’un désinfectant, le triclosan, efficace 48H à 72H, et il limite le risque d’infection d’une plaie. Cependant, la prof insiste sur le fait que ce fil est piégeux car on pense qu’il suffira à combler nos bourdes septiques. Ces fils ne confèrent donc qu’une fausse sécurité. Enfin on citera parmi les fils non résorbables ceux en acier (pour suturer robocop), pour les sutures des tendons. 4.Technique générale de suture. Avant toute suture, il convient de préparer la plaie afin qu’elle soit aseptique, que ses bords soient réguliers, on en retire les corps étrangers, les tissus morts, et enfin on établit une hémostase parfaite (ce sont les conditions pour une suture par première intention). Un point de suture se définit comme une boucle de fil fermée par un nœud. A. Réalisation d’un nœud . 1)La base : l’enlacement de deux brins . -le demi-nœud. On peut faire passer le brin droit devant le brin gauche ou l ‘inverse, et pour réaliser un demi-nœud, on tire de part et d’autre en appliquant une force symétrique pour que le demi- nœud soit bien A PLAT. -la demi-clef : ce n’est pas un nœud plat, positionnée d ‘un côté ou de l’ autre, à droite ou à gauche. Il est asymétrique. 2) Deux demi-nœuds successifs. -nœud plat : deux demi-nœuds inversés. Pour faire ce nœud plat, on fait un demi- nœud à droite, puis un autre à gauche, ou l’inverse. Ici encore le but est d’obtenir un nœud plat, et pour cela il faut que les extrémités des fils et le plan des demi- nœuds soient parallèles. On assure ainsi une bonne tenue. Chirurgie– La synthèse – page 2/123 En pratique, notons que les mains ne se croisent jamais. Lors du serrage du nœud, les mains doivent être de part et d’ autre des demi-nœuds et à même distance. Les mains sont dans le même plan que le plan du demi-nœud car si on tire vers le haut, on arrache la structure qu'on suture. Le problème se pose quand on travaille dans une cavité où on ne peut travailler avec les deux mains dans un même plan. La solution consiste à travailler non plus avec les mains mais avec les pieds, pardon, avec le porte-aiguille ou le doigt pour conserver un axe horizontal. Le nœud plat est recommandé pour réaliser l’ hémostase. -nœud de vache : il s ‘agit de deux demi-nœuds identiques. Les fils sont perpendiculaires à l’ issue du serrage, et le nœud se défait facilement. 3) Le nœud de chirurgien : trois demi-nœuds. -on commence par une demi-nœud double. On fait un demi-nœud simple comme en 1), mais avant de serrer on passe un fil dans la boucle. On appelle cela un « demi-nœud de serrage ». En effet, en repassant dans la boucle, on augmente le contact du nœud ce qui évite que celui-ci ne se défasse quand on prépare le nœud suivant. Chirurgie– La synthèse – page 3/123 -deux demi-nœuds simple inversés : un nœud plat donc. 4) Trois demi-nœuds clefs. - transformation d’un demi-nœud/demi-clef. On tire sur l’un des deux chefs (ici le rouge), et ainsi on remonte le jaune vers la structure qu’on veut ligaturer. - réalisation :on effectue deux demi clefs identiques, puis on réalise une troisième demi clefs, mais avant de la serrer, on la transforme en demi-clef inversée. Donc on tire sur le brin rouge et relâche le brin jaune, avant de serrer. Ce type de nœud est utilisé en puits profonds quand on ne peut rester sur un même plan. B. Réalisation d’un point 1) point de suture. La zone à l’intérieur de la plaie est l’anse du fil, la partie qui traverse le tissu s’appelle la branche ( b), et enfin la partie à l’extérieur est appelée brin ou chef (c). Il y a toujours un chef long et un chef court. On peut réaliser deux types de point : point simple et en U. Chirurgie– La synthèse – page 4/123 2) point simple. On part de la face externe, on traverse le tissu, on reste en face interne, puis depuis l’autre bord de la plaie on repique pour ressortir en la face externe. Enfin on fait un nœud. Quand on sert, les deux marges se rapprochent et on obtient un affrontement de type I. 3) point en U. - anses visibles parallèles aux bords de la plaie. On commence comme précédemment, mais au lieu de serrer, on repique au même niveau pour repasser en face interne. Puis on ressort en face puis on fait un nœud : on obtient alors une éversion des tissus, soit un affrontement de type II. - anses cachées parallèles aux bords. On obtient une inversion des tissus, donc un affrontement de type II. Chirurgie– La synthèse – page 5/123 -points de recouvrement. On obtient un recouvrement : 5. Types de suture. A. Règles générales . -Suture : 1.quand on pique avec l’ aiguille, respecter la distance entre le point où on pique et la plaie et le point où on ressort et la plaie. 2. les points doivent être perpendiculaires aux bords de la plaie. 3. les points doivent être sur le côté de la plaie pour ne pas gêner la cicatrisation. 4.bien répartir les points de façon homogène, ni trop près les uns des autres, ni trop loins. 5 tu ne tueras point -Position de la plaie. Dans le cas où la plaie est horizontale par rapport à nous, il faut piquer le plus loin de nous pour revenir vers nous (donc dans le sens distale  proximale si vous êtes le repère). Pour un droitier, suturer de la droite vers la gauche. Inverser pour un gaucher. Chirurgie– La synthèse – page 6/123 Dans le cas où la plaie est verticale, on suit les mêmes règles ! B. Types de sutures. -suture discontinue ou interrompue, on parle de points séparés. -suture continue : on parle de uploads/Litterature/ 09-01-9h30-10h30-chir-synthese.pdf