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Arthrodèse du couple de torsion P.-F. Diebold L’arthrodèse du couple de torsion

Arthrodèse du couple de torsion P.-F. Diebold L’arthrodèse du couple de torsion fusionne l’articulation sous-talienne, l’articulation talonaviculaire et l’articulation calcanéocuboïdienne. Les indications ont augmenté dans les séquelles des fractures du calcanéus, les déformations ﬁxées de l’articulation sous-talienne et ses grandes désaxations. La forme classique tend à être remplacée par des arthrodèses plus limitées aux indications précises : sous-talienne isolée dans l’insuffisance grave du tendon jambier postérieur, talonaviculaire pour les rhumatismes inﬂammatoires, arthrodèse calcanéocuboïdienne d’allongement dans les pieds plats valgus constitués. Ces indications opératoires nécessitent des voies d’abord plus limitées que dans la triple arthrodèse classique, un matériel adapté à l’ostéosynthèse. La meilleure connaissance de la biomécanique de l’arrière-pied, la notion de pied astragalien et de pied calcanéen permettent de conserver une fonction adaptative à l’arrière-pied, en particulier quand l’arthrodèse globale du couple de torsion n’est pas nécessaire. La correction des déformations axiales de l’arrière-pied est indispensable avant la ﬁxation des arthrodèses et peut être obtenue avec des voies d’abord sélectives. La ﬁxation d’une des trois articulations par ostéosynthèse retentit sur la fonction de l’articulation adjacente. L’adaptation du patient aux arthrodèses du couple de torsion est lente, mais l’effet de ces arthrodèses sur la douleur est extrêmement positif. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arthrodèse ; Sous-talienne ; Talonaviculaire ; Calcanéocuboïdienne ; Ostéosynthèse Plan ¶ Introduction 1 ¶ Technique classique de la double arthrodèse 2 Installation 2 Voie d’abord 2 Préparation 2 Fixation 3 Suites opératoires 4 ¶ Arthrodèse par voie médiale 4 Installation 4 Étapes suivantes 4 ¶ Variantes 7 ¶ Arthrodèse partielle du couple de torsion 7 Voie postérieure 7 Voie médiale 7 ¶ Arthrodèse partielle de l’articulation transverse du tarse 8 Articulation calcanéocuboïdienne 8 ¶ Arthrodèse talonaviculaire pure 9 ■Introduction L’arthrodèse du couple de torsion est une technique qui bloque les articulations : sous-talienne - talonaviculaire et calcanéocuboïdienne. Elle est appelée en France la double arthrodèse (sous-talienne et transverse du tarse) et dans la littérature anglo-saxonne la triple arthrodèse, prenant en compte les trois articulations indépendamment. [1] C’est une intervention dont les indications ont augmenté par la plus grande fréquence de la pathologie chronique du tendon du muscle tibial postérieur (Fig. 1), les séquelles des fractures du calcanéus (Fig. 2), [1-3] le traitement chirurgical des lésions de l’arrière-pied des rhumatismes inflammatoires. [4] Les arthrodèses du couple de torsion sont aussi utilisées sous forme partielle : arthrodèse sous-talienne postérieure, arthrodèse talonaviculaire ou calcanéocuboïdienne isolée. Figure 1. Rupture complète du tendon tibial postérieur. ¶ 44-904 1 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie ■Technique classique de la double arthrodèse Bien que nous l’ayons abandonnée sous sa forme originelle, nous décrivons d’abord la technique classique par voie latérale de la double arthrodèse, dite en France de Meary. [5] Installation Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un coussin sous la fesse homolatérale pour mettre le membre inférieur en rotation interne et bien exposer la face latérale du pied. En cas de malade volumineux, une cale peut être mise sur la table d’opération le long de la face latérale de la fesse opposée, le déroulement de l’intervention nécessitant parfois d’incliner le plateau de la table d’opération du côté opposé. L’intervention se déroule sous garrot pneumatique placé à la cuisse, le genou étant laissé libre par l’installation des champs opératoires. Sa liberté permet pendant l’intervention de juger de l’axe talonnier par rapport à l’axe jambier et parfois de prélever dans l’extrémité supérieure du tibia des greffons spongieux quand ils sont nécessaires. Voie d’abord L’incision cutanée débute 1 cm en arrière et en dessous de la pointe de la malléole latérale et se dirige en avant vers la saillie du bec calcanéen, puis se recourbe en dedans vers l’articulation talonaviculaire, atteignant les tendons extenseurs où elle s’arrête (Fig. 3). Les veines superficielles sont liées. Nous utilisons peu la coagulation pour éviter les risques de nécrose cutanée. La branche latérale du nerf fibulaire superficiel est repérée. Elle peut être repérée avant l’incision très simplement et marquée sur la peau : le pied est tourné en rotation médiale maximale en appuyant sur le 4e orteil. On voit très facilement, dans 90 % des cas, le trajet sous-cutané de la branche latérale du nerf fibulaire superficiel. [6] Le nerf sural est laissé dans la partie basse de l’incision, il doit être repéré soigneusement pour éviter sa blessure, source de névrome très invalidant et de traitement difficile. Pour éviter de blesser les branches nerveuses, la dissection sous-cutanée peut être faite après incision avec une pince de Halsted. Le rétinaculum inférieur des extenseurs (RIE) est repéré avec ses fibres verticales. On isole au bistouri son bord antérieur et son bord postérieur. Une paire de ciseaux est glissée sous le RIE et la cheville est mise en dorsiflexion pour détendre les tendons extenseurs et éviter leur blessure lors de l’ouverture du ligament, qui se fait 2 cm au-dessus de l’insertion sur le calcanéus. Il est relevé en haut et en dedans en disséquant au bistouri au ras de l’os ses fibres profondes. On poursuit la dissection en dedans jusqu’à repérer la capsule talonaviculaire. Dans les cas de réintervention, la totalité des tissus mous sont disséqués au ras de l’os et réclinés en dedans sur un écarteur de Hohmann moyen. On évite ainsi de laisser le pédicule vasculonerveux au contact de l’os et de risquer sa lésion. En avant, on libère le muscle court extenseur (pédieux) sur la grande apophyse du calcanéus. Ce muscle est désinséré en avant et récliné jusqu’à apercevoir son pédicule vasculaire profond. La totalité du muscle est inclinée sur un autre écarteur de Hoh- mann. On voit alors toute la partie latérale de l’articulation calcanéocuboïdienne. À la partie inférieure de l’incision, la gaine des tendons fibulaires est décollée en totalité. En général, elle s’ouvre, laissant apparaître les tendons court et long fibulaires. On libère au bistouri la face latérale du calcanéus en arrière et on voit alors l’articulation sous-talienne postérieure. On ouvre au bistouri l’articulation calcanéocuboïdienne. Quand l’interligne est très remanié, il peut être utile de dégager la partie dorsale de l’articulation au ciseau à os, mettant en évidence le niveau exact de celle-ci. Sinon, il suffit d’inciser le ligament bifurqué, d’abord son faisceau calcanéonaviculaire puis calcanéocuboïdien. L’articulation calcanéocuboïdienne est alors ouverte verticale- ment. Le pied est mobilisé en force et en flexion plantaire, ce qui expose plus largement l’articulation transverse du tarse. Dans le sinus du tarse, le ligament interosseux et tous les tissus cicatriciels sont excisés au maximum au bistouri. On prolonge cette incision en arrière en réclinant vers le bas les tendons fibulaires et en suivant la partie latérale de l’articulation sous- talienne postérieure. Il faut souvent libérer la partie antérieure et inférieure du col talien pour pouvoir commencer la mobili- sation de l’articulation sous-talienne postérieure. Préparation On avive au ciseau frappé de dehors en dedans et d’avant en arrière l’articulation sous-talienne antérieure puis l’articulation sous-talienne postérieure. Nous utilisons habituellement des ciseaux-gouge qui permettent d’aviver l’os cortical dans le sinus du tarse et d’enlever uniquement les résidus fibreux et l’os sous- chondral. Il faut, pour ouvrir l’articulation sous-talienne Figure 2. Séquelles d’une fracture du calcanéus. Figure 3. Abord antérolatéral classique. 44-904 ¶ Arthrodèse du couple de torsion 2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie postérieure sans risque, avoir d’abord libéré l’articulation talonaviculaire au ciseau courbe (gouge de Guillaume). L’articu- lation calcanéocuboïdienne, habituellement enraidie quand il s’agit de séquelles d’une fracture du calcanéus, [7] intervient moins dans la mobilité de l’articulation sous-talienne posté- rieure. Nous utilisons pour ouvrir la sous-talienne, soit un écarteur de Meary appuyé sur deux broches, la supérieure étant plantée dans le col du talus, l’inférieure plantée dans le bec calcanéen, soit un écarteur d’Hintermann (New Deal) spéciale- ment conçu pour la mise en place des broches dans sa partie distale et évitant à l’écarteur de déraper. On avive dans l’ordre la face supérieure du calcanéus, la face inférieure du col talien en enlevant tout le tissu fibreux puis la partie superficielle de l’os cortical calcanéen souvent extrême- ment dense. On commence à aviver l’articulation sous-talienne postérieure par le versant talien qui est le plus facile à sculpter, puis par le versant inférieur calcanéen. En dedans, on prend garde aux éléments de la gouttière rétromalléolaire médiale, le tendon du muscle tibial postérieur, le tendon du muscle flexor hallucis longus en arrière et le pédicule vasculonerveux. Sauf en cas de désaxation majeure de l’arrière-pied, cet avivement doit simplement permettre le contact des surfaces talienne et calcanéenne en os sous-chondral. On reprend l’avivement de l’articulation talonaviculaire en commençant par la tête du talus. Il faut prendre soin de n’enlever que le cartilage et l’os sous-chondral (Fig. 4). Nous utilisons habituellement un ciseau-gouge de type Guillaume, de largeur 18 mm, qui a juste la taille et la forme de la tête talienne. Là aussi, l’écarteur d’Hintermann est d’un apport précieux car le temps d’avivement de l’os naviculaire est difficile. L’os naviculaire est scléreux et la dissection doit être prudente pour éviter la fracture de l’os naviculaire qui survient souvent dans son tiers latéral. Il faut exciser d’abord la lèvre supérieure ostéophytique de la face postérieure uploads/Litterature/ 44-904-arthrodese-du-couple-de-torsion.pdf