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ETABLISSEMENT : IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT N° CARTE D'ETUDIANT N° CNI OU ATTE

ETABLISSEMENT : IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT N° CARTE D'ETUDIANT N° CNI OU ATTESTATION D'IDENTITE OU PASSEPORT NOM PRENOMS SEXE (M/F) NATIONALITE DATE DE NAISSANCE (Jour) (Mois) (Année) LIEU DE NAISSANCE ADRESSE POSTALE E-MAIL CEL / TEL / (Indiquer obligatoirement un mail) (Indiquer obligatoirement deux numéros) INSCRIPTION INITIALE SERIE DU BAC N° DE TABLE AU BAC MENTION ANNEE DU BAC N° DE L'ATTESTATION DU BAC INSCRIPTION INITIALE APRES OBTENTION DU BAC: U.FHB U.NA U.AO U.LG U.PG GEPU U.MAN U.VCI GEPR HCI U.FHB=Université Félix Houphouët Boigny U.NA=Université Nangui Abrogoua U.AO=Université Alassane Ouattara U.LG=Université Lorougnon Guédé U.PG=Université Péléforo Gon GEPU=Grande Ecole Publique GEPR=Grande Ecole Privée HCI=Hors de la Côte d'Ivoire U.MAN=Université de Man U.VCI=Université Virtuelle de Côte d'ivoire (Cocher la case correspondante) FILIATION PERE NOM PRENOMS DATE ET LIEU DE NAISSANCE PROFESSION NATIONALITE MERE NOM PRENOMS DATE ET LIEU DE NAISSANCE PROFESSION NATIONALITE ADRESSE DES PARENTS NOMS ET PRENOMS DU TUTEUR DE L'ETUDIANT SITUATION DES PARENTS PERE MERE REVENU ANNUEL REVENU ANNUEL NOMBRE D'ENFANTS A LA NOMBRE D'ENFANTS BOURSIERS NOMBRE D'ENFANTS SCOLARISES CHARGE DES PARENTS SIGNATURE ET CACHET DU SERVICE SOCIAL (POUR LES ETUDIANTS HANDICAPES PHYSIQUES) DE L'ETABLISSEMENT FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTRIBUTION DE BOURSES D'ETUDES EN CÔTE D'IVOIRE ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 / 2019 A DEPOSER OBLIGATOIREMENT A LA DIRECTION DE L'ORIENTATION ET DES BOURSES A COLLER PHOTO COULEUR 4 X 4 DATANT DE MOINS DE TROIS (3) MOIS CADRE RESERVE A LA DB REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE DIRECTION DE L'ORIENTATION ET DES BOURSES BP V 151 ABIDJAN TEL: 20 – 32 – 32 – 50 Site Web : www.bourses.enseignement.gouv.ci Courriel : dbemesrs@yahoo.fr UFR OU ECOLE: DEPARTEMENT: FILIERE: NIVEAU D'ETUDES 2018 / 2019: DIPLÔME PREPARE : Page 1 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. 20……. / 20……. (*) AF= Affecté par l'Etat, PR= Privé (#) B = Boursier, NB= Non Boursier SITUATION DE BOURSES D'ETUDES ANTERIEURES Aviez-vous déjà bénéficié de bourses d'études ? OUI , NON (Cocher) Le numéro de la dernière décision : N° DU Si OUI, préciser : (Jour) (Mois) (Année) L'identifiant (figurant sur votre dernière attestation de bourse) : RESULTATS AUX EXAMENS DE L'ANNEE ACADEMIQUE 2017-2018 NIVEAU D'ETUDES 2016-2017 INTERRUPTIONS DANS LE CURSUS UNIVERSITAIRE Aviez-vous connu des interruptions dans votre cursus ? OUI , NON (Cocher) Si OUI, joindre les pièces justificatives SIGNATURE DU DIRECTEUR D'UFR (UNIVERSITES) OU DU DIRECTEUR DES ETUDES (GRANDES ECOLES) SIGNATURE ET CACHET NOM ET PRENOMS : DATE : Je certifie sur l'honneur que toutes les mentions ci-dessus sont exactes. En cas de faux renseignements, ma demande sera rejetée sans recours et suis passible de poursuites judiciaires. N.B : Les Formulaires incomplètement remplis, surchargés ou illisibles feront systématiquement l'objet de rejet. SIGNATURE DE L'ETUDIANT : DATE : Le Sous Directeur des Bourses d'Etudes en C.I Le Chef du Service Informatique et Statistiques DOHY BOLOUGBEU ERIC ABE JEAN - CLAUDE CURSUS UNIVERSITAIRE (Le tableau ci-dessous doit être obligatoirement et correctement rempli à partir du baccalauréat jusqu'à l'année en cours 2018 / 2019 ) UFR OU ECOLE FILIERE BOURSIER OU NON BOURSIER (#) Années Universitaires NIVEAU D'ETUDES REGIME (*) BACCALAUREAT Copyright 2018-2019 - DOB - Tous Droits Réservés ANNUELLE MOYENNE OU NOMBRE D'UE VALIDEES (pour les anciens étudiants) MOYENNE PONDEREE OBTENUE (pour les nouveaux bacheliers) Page 2 uploads/Litterature/ attformulaire-1819.pdf