Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques

Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques E. Pélissier, P. Ngo Les hernies de la ligne blanche siègent au niveau de la partie sus-ombilicale de la ligne blanche. Elles sont de petite taille dans la majorité des cas. La suture par abord direct est adaptée aux oriﬁces centimétriques. La plastie prothétique semble préférable pour les oriﬁces de plus de 2 cm. Elle peut se faire par abord direct ou par laparoscopie, suivant une technique comparable à la cure d’éventration. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hernie de la ligne blanche ; Hernie épigastrique ; Herniorraphie ; Hernioplastie ; Cœlioscopie Plan ¶ Rappel anatomoclinique 1 Anatomie 1 Pathologie 2 Aspects cliniques 2 ¶ Techniques chirurgicales 2 Chirurgie par abord direct 2 Plastie prothétique par cœlioscopie 4 ¶ Indications opératoires 8 ■Rappel anatomoclinique Anatomie La ligne blanche est une bande fibreuse longitudinale, étendue de l’appendice xiphoïde au pubis, entre les deux muscles droits de l’abdomen, formée par la fusion des feuillets aponévrotiques des muscles larges, qui constituent la gaine des muscles droits. Au niveau des deux tiers supérieurs, le feuillet antérieur de la gaine est formé par l’union de l’aponévrose du muscle oblique externe avec le feuillet antérieur de l’aponévrose du muscle oblique interne et le feuillet postérieur est formé par l’union du feuillet postérieur de cette dernière avec l’aponévrose du transverse (Fig. 1A). Au niveau du tiers inférieur, les feuillets aponévrotiques des trois muscles passent en avant du muscle rectus, de sorte que sa face profonde n’est tapissée que par le fascia transversalis au-dessous de l’arcade de Douglas (Fig. 1B). Les fibres des différents feuillets aponévrotiques s’entrecroi- sent en suivant des directions différentes. Les fibres superficielles provenant de l’oblique externe controlatéral ont une direction oblique en bas et en dehors, les fibres de la couche moyenne émanent de l’oblique externe homolatérale et croisent les précédentes à angle droit, enfin les fibres de la couche profonde proviennent du feuillet superficiel de l’aponévrose du muscle oblique interne homolatéral, et suivent la même direction que les fibres superficielles [1]. La ligne blanche est bien individualisée entre appendice xyphoïde et ombilic, où elle mesure 1 à 2 cm, voire plus en cas de diastasis des muscles droits. Au-dessous de l’ombilic, la séparation des muscles par une bande fibreuse est moins nette et ce, d’autant plus que l’on s’éloigne de l’ombilic. Les hernies s’extériorisent entre les fibres entrecroisées de la ligne blanche. Elles siègent au-dessus de l’ombilic et sont, de ce fait, dénommées également hernies épigastriques. Les structures pariétales sont séparées entre elles par plusieurs espaces décollables où l’on peut placer un filet prothétique (Fig. 1A) : • l’espace préaponévrotique (à la face superficielle de la gaine aponévrotique) et l’espace prémusculaire (entre muscle et aponévrose superficielle) qui sont peu utilisés ; • l’espace rétromusculaire, ou préfascial entre rectus et feuillet aponévrotique postérieur, siège des prothèses préfasciales pour la cure des éventrations (Rives, Stoppa) ; 1 2 3 4 5 6 7 8 a b c d e A B 9 10 11 Figure 1. Coupes transversales de la paroi abdominale antérieure. A. Au niveau des deux tiers céphaliques. B. Au-dessous. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis (en réalité adhérent à l’aponévrose du transverse) ; 6. péritoine ; 7. ligament rond ; 8. artère épigastrique ; 9. artère ombilicale ; 10. ouraque ; 11. fascia prévésical. a : espace préaponévrotique ; b : espace prémusculaire ; c : espace préfascial ; d : espace prépéritonéal ; e : espace omento- pariétal. ¶ 40-150 1 Techniques chirurgicales - Appareil digestif © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/09/2013 par BIBLIOTHEQUE UNIVERSITE UPM - (1961) • l’espace prépéritonéal, situé entre fascia et péritoine, est facile à découvrir par dissection mousse au contact du sac ; • l’espace omentopariétal, situé entre péritoine et omentum, est le siège des prothèses intrapéritonéales. Les muscles larges de l’abdomen exercent, au niveau de la ligne blanche, des forces de traction latérale, dont il faut tenir compte pour les herniorraphies. Pathologie La prévalence de la hernie épigastrique est de 0,5 % à 10 % dans les autopsies [2]. Dans une étude ayant colligé 1 680 hernies opérées, il y avait 66 hernies ventrales, soit 3,9 % [3]. Elle est plus fréquente dans le sexe masculin et de 20 à 50 ans [4]. L’orifice herniaire peut siéger au niveau de la ligne médiane ou être un peu latéralisé. Dans la majorité des cas, il est de petite taille (5 à 20 mm), de forme plutôt ovale à grand axe transversal ; il n’y a eu que deux cas d’orifice de 6 cm sur une série de 98 hernies opérées [5]. L’orifice est habituellement unique, notamment à la partie haute de la ligne blanche. Il peut y avoir plusieurs orifices dans 20 % des cas [4], notamment pour les hernies proches de l’ombilic, qui peuvent être associées à une hernie ombilicale. Le sac est le plus souvent petit, formé seulement de tissu prépéritonéal (Fig. 2A). Parfois, il est nettement plus gros que son collet. Dans les grosses hernies, il peut y avoir un véritable sac péritonéal qui peut même contenir un viscère digestif (Fig. 2B). L’étiologie de la hernie épigastrique est mal connue. L’orifice herniaire correspond à une déhiscence entre les fibres entrecroi- sées des couches aponévrotiques. Il peut s’agir d’un défaut dans la décussation des fibres aponévrotiques [6] ou d’un petit orifice de passage d’un pédicule vasculonerveux. Sa formation peut être acquise du fait des forces de traction. Cependant, dans une série pédiatrique, les hernies épigastriques représentaient 4 % de l’ensemble des hernies et étaient présentes à la naissance dans 30 % des cas, ce qui plaide en faveur de la nature congénitale [7]. Aspects cliniques Le plus souvent, la hernie épigastrique se présente sous la forme d’un petit nodule sous-cutané de 1 à 3 cm. Elle peut être cause de douleurs sans commune mesure avec sa taille. Un interrogatoire soigneux doit rechercher les caractéristiques de la douleur et des signes associés éventuels, qui pourraient évoquer une cause viscérale et conduire alors à pratiquer d’autres investigations (notamment échographie et/ou fibroscopie haute), avant de décider de l’intervention. Les petites hernies sont rarement impulsives à la toux et il peut être utile de pratiquer une échographie ou une tomoden- sitométrie pour les distinguer d’un lipome. Le diagnostic peut être difficile chez les obèses. Le scanner permet alors de mettre en évidence l’orifice pariétal et l’engage- ment du sac. Il peut être utile également si l’on suspecte la présence de plusieurs orifices. L’étranglement est possible ; il est survenu dans sept cas sur une série de 66 [3] et cette possibilité justifie l’intervention. Les patients sont parfois adressés au chirurgien pour hernie épigastrique, alors qu’il s’agit d’un diastasis des muscles droits, qui consiste simplement en un élargissement de la ligne blanche, avec écartement des muscles droits. Il se voit surtout chez des hommes ayant une surcharge de graisse périviscérale abdominale, avec relâchement de la paroi. Il se traduit par une saillie médiane, oblongue, lors de la contraction des muscles abdominaux, pour passer du décubitus à la position assise. Il peut se voir aussi chez la femme jeune, notamment après une ou plusieurs grossesses. Le diastasis peut être pur ou associé à une hernie épigastrique. Le diastasis pur ne nécessite pas d’intervention chirurgicale, car il ne comporte pas d’orifice herniaire et de ce fait, il n’expose à aucune complication. Il faut rassurer le patient et lui recom- mander plutôt l’abstention, car l’intervention expose à la survenue d’une véritable éventration en cas de complications. En cas de hernie épigastrique associée, il faut opérer la hernie en tenant compte de la fragilité de l’aponévrose et opter de préférence pour un procédé prothétique. ■Techniques chirurgicales Chirurgie par abord direct Installation Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras en abduction. Auparavant, il est important que le chirurgien procède au repérage de la hernie sur le patient debout et trace une marque sur la peau, car la hernie peut se réduire avec l’anesthésie. Anesthésie L’anesthésie générale est la plus utilisée. Cependant, l’anes- thésie locale, pour des petites hernies, chez des sujets non obèses, permet aussi bien la herniorraphie que la pose d’une petite prothèse prépéritonéale. Après infiltration du plan sous-cutané et sous-dermique à la lidocaïne 0,5 %, on pratique l’incision cutanée et la dissection du sac. L’infiltration de 1 ou 2 ml au pied du sac permet aussi bien sa simple réduction à travers l’orifice herniaire que sa résection. L’infiltration des bords aponévrotiques de l’orifice herniaire permet la suture. Si on veut placer une prothèse dans l’espace prépéritonéal, on l’infiltre en piquant à travers l’aponévrose. Voie d’abord L’incision médiane centrée sur la hernie, dépassant de 2-3 cm au-dessus et au-dessous permet de rechercher la présence d’orifices multiples, mais elle donne une cicatrice inesthétique. Nous préférons l’incision transversale, courte (2-4 cm), centrée sur la hernie, plus esthétique et qui permet facilement la suture simple d’un uploads/Litterature/ traitement-chir-des-hernies-blanches.pdf