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Section 1 – Renseignements sur l’identité du requérant Section 2 – Renseignemen

Section 1 – Renseignements sur l’identité du requérant Section 2 – Renseignements sur le programme Section 3 – Renseignements sur l’employeur Numéro Ville, village ou municipalité Appartement Rue, rang ou case postale Adresse du domicile Code postal Formulaire d’inscription – Programme de qualification 01-1000 (03-2019) Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale Téléphone au travail Nom de famille et prénom Adresse de courriel Date de naissance Année Mois Jour Sexe Masculin Féminin Langue de correspondance souhaitée Français Anglais Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête. Veuillez indiquer le nom du programme auquel vous voulez vous inscrire et le code correspondant. Pour ce faire, veuillez consulter le guide du formulaire d’inscription à un programme de qualification. Veuillez remplir un formulaire d’inscription par programme. Nom du programme Code du programme Nature de la demande (ne cochez qu’une seule case) : Inscription à un programme Renouvellement d’un certificat de qualification délivré par Emploi-Québec et expiré depuis plus de un an, mais de six ans et moins Certificats de qualification d’Emploi-Québec expirés depuis plus de six ans (Inscription à l’examen) Reconnaissance des compétences Reconnaissance d’un titre en vertu d’un arrangement de reconnaissance mutuelle avec la France (ARM) Reconnaissance des compétences en vertu d’une entente interprovinciale avec l’Ontario en matière de mobilité de la main-d’œuvre Reconnaissance des compétences en vertu de l’Accord de libre-échange canadien (ALEC) Reconnaissance d’un certificat délivré par la Commission de la construction du Québec (CCQ) Reconnaissance d’un certificat portant la mention « Sceau rouge » délivré conformément au Programme du Sceau rouge Numéro d’assurance sociale Ind. rég. Téléphone à la résidence Numéro Ind. rég. Numéro Poste Cellulaire Ind. rég. Numéro Province Pays Page 1 de 2 Veuillez consulter le site Internet d’Emploi-Québec, au www.emploiquebec.gouv.qc.ca, et le Guide d’information (01-1035) pour vous assurer de remplir le formulaire correctement et pour obtenir des précisions sur les programmes offerts. Vous pouvez également, dans ce but, vous adresser au Centre administratif de la qualification professionnelle, en composant sans frais le 1 866 393-0067. Datez et signez votre demande d’inscription avant de l’expédier à l’adresse suivante, accompagnée de votre paiement : Adresse de l’entreprise Code postal Télécopieur Ind. rég. Numéro Téléphone Ind. rég. Numéro Nom de l’entreprise Représentant de l’entreprise S’agit-il d’une entreprise syndiquée? Êtes-vous présentement étudiant dans le domaine pour lequel vous faites cette demande? Si oui, passez à la section 4. Poste Adresse de courriel Prénom et nom du travailleur qualifié (ou compagnon) Numéro Ville, village ou municipalité Appartement Rue, rang ou case postale Site Web Oui Non Oui Non Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) Numéro de dossier du travailleur qualifié (ou compagnon) Centre administratif de la qualification professionnelle Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale Case postale 100 Victoriaville (Québec) G6P 6S4 Si vous avez inscrit 1-MMFPE ou 1-MMFAF, indiquez la classe de l’installation figurant sur l’avis de classification. Attestation de l’expérience de travail Qualification professionnelle Formation Section 6 – Droits exigibles Section 7 – Signature du requérant Section 5 – Renseignements sur la formation et l’expérience du requérant Section 4 – Renseignements sur la mobilité géographique du requérant Section 8 – Autorisation de communiquer des renseignements et d’effectuer des démarches administratives Droits à payer : Veuillez cocher le mode de paiement : Votre chèque ou votre mandat-poste doit être libellé à l’ordre du ministre des Finances du Québec. $ 01-1000 (03-2019) Page 2 de 2 Mandat-poste – Joignez une photocopie lisible des attestations, des certificats de qualification ou de compétence à ce formulaire. Avez-vous une expérience de travail pertinente en lien avec le programme auquel vous désirez vous inscrire? Si oui, joignez une attestation d’un employeur pour chaque expérience de travail pertinente en lien avec le programme indiqué à la section 2. – Indiquez le titre du certificat ou des certificats : Avez-vous suivi une formation ou des formations pertinentes en lien avec le programme de qualification que vous demandez? – Indiquez le titre des cours que vous avez suivis ainsi que le titre des diplômes, des attestations ou des certificats que vous avez obtenus : – Joignez une photocopie lisible des relevés de notes, des diplômes, des attestations ou des certificats à ce formulaire. Dans le cas d’un diplô- me délivré par le ministère de l’Éducation nationale de France, veuillez joindre une copie certifiée conforme (voir la définition dans le guide). Détenez-vous un certificat ou des certificats de qualification ou de compétence compagnon? Oui Non Si oui, Oui Non Si oui, Oui Non Signature Date Arrivez-vous d’une autre province ou d’un territoire du Canada? Oui Non – Êtes-vous établi au Québec de façon permanente temporaire Si oui, Signature du requérant J’autorise mon employeur actuel et mes employeurs précédents à communiquer des renseignements concernant mon dossier d’emploi ou de formation professionnelle. Si je déclare de l’expérience, de la formation ou une qualification acquise ou reconnue, j’autorise également mon employeur actuel et mes employeurs précédents et les organismes visés, voués à la formation et à l’apprentissage, le cas échéant, à communiquer de tels renseignements. J’autorise Emploi-Québec et les établissements d’enseignement offrant une formation relativement à un programme de qualification en eau potable à s’échan ger les renseignements nécessaires au traitement de ma demande de qualification à un de ces programmes. Je suis informé qu’Emploi-Québec, si je m’inscris à un examen de qualification interprovinciale, communiquera des renseignements concernant mon dossier d’apprentissage et d’examens à des organismes canadiens dans le cadre de la gestion du Programme du Sceau rouge. Je suis également informé que les renseignements contenus dans ce formulaire seront déposés dans le Système informatisé de gestion des examens interpro vinciaux (SIGEI) et que certains de ces renseignements seront communiqués à Statistique Canada, conformément aux dispositions de la Loi sur la statistique. J’autorise mon employeur, s’il offre ce service, à procéder aux démarches relatives au renouvellement de mon certificat ou de ma carte d’apprenti. Date Chèque – Inscrivez le nom de la province ou du territoire : Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale EFFACER TOUT uploads/Management/ form-inscription.pdf