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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE N DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SEJOUR ce formulaire est gratuit PHOTOGRAPHIE D'IDENTITÉ CACHET DU POSTE EMPLACEMENT DU TALON Nom s TIMERA Nom s de famille antérieur s Prénom s Ibrahima Date de naissance jour-mois-année Lieu de naissance YAFERA Pays de naissance Sénégal Nationalité actuelle Sénégalaise Nationalité à la naissance si di ?érente Partie réservée à l'administration Date d'introduction de la demande Numéro de la demande FRA DK Agent s traitant la demande Sexe ??X Masculin ?? Féminin Etat Civil ??X Célibataire ?? Marié e ?? Séparé e ?? Divorcé e ?? Veuf ve ?? Autre veuillez préciser Pour les mineurs Nom prénom adresse si di ?érente de celle du demandeur et nationalité de l'autorité parentale du tuteur légal Remarques Numéro national d'identité le cas échéant Type du document de voyage Numéro du document de voyage A ?? Passeport diplomatique ?? Passeport de service ?? Passeport o ?ciel ?? Passeport spécial ??X Passeport ordinaire ?? Autre document de voyage à préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de délivrance jj mm aa Date d'expiration jj mm aa Délivré par Sénégal Adresse du domicile n rue ville code postal pays DJIDADAH GRAND YOFF DAKAR Sénégal Adresse électronique ibrahimatimera gmail com Numéro s de téléphone En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle veuillez indiquer Numéro du titre de séjour Date de délivrance Date d'expiration DECISION DU POSTE Activité professionnelle actuelle Elève Etudiant stagiaire Employeur Nom adresse courriel n téléphone - Pour les étudiants nom et adresse de l'établissement d'enseignement UNIVERSITE VIRTUELLE DU SENEGAL KEUR MASSAR DAKAR Sénégal ibrahima timera uvs edu sn Je sollicite un visa pour le motif suivant ?? Activité professionnelle ??X Etudes ?? Stage formation ?? Mariage ?? Raison médicale ?? Etablissement familial ?? Etablissement privé Visiteur ?? Visa de retour ?? Prise de fonctions o ?cielles ?? Autre à préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date ?? ACCORD ?? REFUS FRA DK C Nom adresse courriel et n téléphone en France de l'employeur de l'établissement d'accueil du membre de famille invitant etc TIMERA Ibrahima AVENUE JEAN JAURES LES PAVILLONS SOUS BOIS France ibrahima timera gmail com Quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour Date d'entrée prévue sur le territoire de la France ou dans l'espace Schengen en cas de transit jour-mois-année Durée prévue du séjour sur le territoire de la France ?? Entre et mois ?? Entre mois et un an ??X Supérieure à un an Si vous comptez e ?ectuer ce séjour avec des membres de votre famille veuillez indiquer Lien de parenté Nom s prénom s Date de naissance jj mm aa Nationalité Quels seront vos moyens d'existence en France Numéraire Transport payé Hébergement fourni Serez-vous titulaire d'une bourse ?? OUI ??X NON Si oui indiquez le nom l'adresse le courriel le téléphone de l'organisme et le