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Elaboré par Alaoui Amine EXPLORATION FONCTIONELLE EXPLORATION FONCTIONELLE HÉPA

Elaboré par Alaoui Amine EXPLORATION FONCTIONELLE EXPLORATION FONCTIONELLE HÉPATIQUE HÉPATIQUE Introduction : Le foie est le viscère le plus volumineux de l’organisme, il est l’organe principal de détoxification et d’épuration des substances endogènes et exogènes. Les hépatocytes sont le siège de nombreux métabolismes grâce à leur large équipement enzymatique. L’exploration hépatique a pour objectif d’explorer les grands syndromes de la pathologie hépatique qui sont : Cholestase (syndrome obstructif) ; Ictère ; Cytolyse ; Insuffisance hépatique ; Inflammation. La fonction excréto-bialiaire, ses anomalies et classification des ictères : La fonction excréto-biliaire concerne à la fois la formation et la sécrétion intra-hépatocytaire de la bile et son excrétion dans l’intestin. A. A. Bilirubine Bilirubine : : Le foie joue un rôle dans l’épuration de la bilirubine et ses catabolites (pigments biliaires). 1) 1) Origine Origine : : - 30 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine a) a) Origine érythrocytaire Origine érythrocytaire :+++ :+++ Dérive en 90% du catabolisme de l’Hgb. b) b) Origine non érythrocytaire Origine non érythrocytaire : : Dérive des composés éminiques tel les catalases, les cytochromes, la myoglobine musculaire… Le catabolisme de l’Hgb commence au terme de la vie des GR qui est de 120 jours au niveau du système réticulo- épithéliale. La bilirubine est déversée dans la circulation générale, elle sera liée à l’albumine puis transportée vers le foie. A ce niveau on la qualifie comme une bilirubine libre ou non conjuguée. La bilirubine n’est pas hydrosoluble, elle est par contre liposoluble et peut facilement franchir les barrières méningées (ictère nucléaire au niveau du cerveau). 2) 2) Métabolisme hépatique de la bilirubine Métabolisme hépatique de la bilirubine : : Dans le foie, la bilirubine sera conjuguée à l’acide glucuronique pour donner le diglucuronide de bilirubine qui est la forme conjuguée de la bilirubine : Glucuronyl Bilirubine + 2 Ac glucuronique Diglucuronide de bilirubine Transférase - 31 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine A la différence de la bilirubine, la bilirubine conjuguée est hydrosoluble et peut être facilement éliminée par le rein. En pratique, on dose en premier lieu la bilirubine conjuguée (hydrosoluble) car elle est facilement accessible et de ce fait on l’appel « Bilirubine directe ». La bilirubine non conjuguée sera dosée après ajout de quelques substances pour la rendre soluble et on l’appel pour ce fait « Bilirubine indirecte ». 3) 3) Métabolisme intestinal de la bilirubine Métabolisme intestinal de la bilirubine : : B.C Hépatocytes Bile B.C Intestin Réduction Dihydrobilirubine B.N.C Mésobilirubine Urobilinogène Mésobilirubinogène Oxydation Stércobilirubinogène Urobiline Oxydation Stercobiline Urines Selles B. B. Acides biliaires Acides biliaires : : Ils sont formés dans le foie à partir du cholestérol. 60% du cholestérol sera dégradé en acides biliaires Ires : ♦Acide cholique ; ♦Acide chénodésoxycholique. - 32 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine Ces produits sont conjugués à la taurine « produit de dégradation de la cystéine » et au glycocolle (pour devenir hydrosoluble), ces acides entrent dans la constitution des sels biliaires. Au niveau du côlon, ces acides biliaires principaux peuvent être transformer en acides biliaires IIres : ♦Acide litho-cholique ; ♦Acide désoxycholique. Ces produits permettent : La solubilisation du cholestérol ; L’absorption des graisses au niveau intestinal. C. C. Anomalies de la fonction excréto-biliaire Anomalies de la fonction excréto-biliaire : : 1) 1) Evaluation de la fonction excréto-biliaire Evaluation de la fonction excréto-biliaire : : a) a) Recherche et dosage des pigments et acides Recherche et dosage des pigments et acides biliaires biliaires : : • Dosage des différentes formes de bilirubine {BD, BiD, BT} ; BiD = BT – BD • Recherche de pigments biliaires dans les urines ; • Recherche des acides biliaires dans les urines ; • Dosage des acides biliaires dans le sang. b) b) Détermination d’un certain nombre d’enzymes Détermination d’un certain nombre d’enzymes : : i. Phosphatase alcaline (principalement) : Retrouvée dans le foie et l’os donc c’est une enzyme qui manque d’anatomospécificité et de ce fait elle agit sur plusieurs substrats. ii. 5’-Nucléotidase : Enzyme d’origine hépatique qui agit sur un substrat spécifique. iii. Gamma glytamyl transférase (GGT) : - 33 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine D’origine biliaire, elle augmente dans les pathologies hépato-biliaires. C’est une enzyme induite par l’alcool. c) c) Détermination de certains lipides et lipoprotéines Détermination de certains lipides et lipoprotéines : : Dans les anomalies hépato-biliaires (cholestase) on a : • Augmentation du cholestérol et des phospholipides ; • Apparition de la LpX. d) d) Epreuve à la BSP {bromo-sulfuno-phtaleine} ou au Epreuve à la BSP {bromo-sulfuno-phtaleine} ou au Sorbitol Sorbitol : : Elle évalue les capacités d’élimination du foie. La BSP est injectée par voie IV à raison de 5mg/kg ou 150mg/m2 de surface corporelle. Elle sera captée par le foie, conjuguée au glutathion puis sécrétée dans la bile. Son dosage est colorimétrique et se fait à : t0, t5’, t10’, t15’, t20’ et t45’. Normalement le changement de la pente s’observera vers la 20ème minute. i. Dans le cas normal : K1 = K2 ii. En cas d’ictère obstructif ou cholestase : K1#K2 et K2 = 0 iii. En cas d’ictère constitutionnel ou Syndrome de Dubbin Johnson : K2>K1. - 34 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine 2) 2) Classification des ictères Classification des ictères : : L’ictère est accompagné par une augmentation de la bilirubine. Valeurs normales : o BT : 10-14mg/l o BC (BD) : 0-4mg/l o BNC (BiD) : 4-10mg/l En cas d’ictère : o BT < 25mg/l pas de signes cutanéo- muqueux ; o 20 <BT< 40mg/l on parle d’un sub-ictère (pâleur) ; o BT >40mg/l on parle d’un ictère (signes cutanéo- muqueux). a) Ictère par excès d’apport Ictère par excès d’apport : (ictère pré-hépatique) { : (ictère pré-hépatique) { ↑ ↑ BL} BL} Dans ce cas le foie est normal mais il y une surcharge en bilirubine. On les observe dans : Les anémies hémolytiques en cas de déficit en G6PDHase. Les incompatibilités du système ABO, Rhésus ou fœto- maternelles où on a une augmentation du taux de BL (bilirubine libre). Il faut donc veiller à ce que la BL ne dépasse pas 150mg si non elle deviendra toxique pour le SN. b) Ictère par défaut de conjugaison Ictère par défaut de conjugaison : { : { ↑ ↑ BL} BL} i. Chez l’adulte : - 35 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine Maladie de Gilbert où on a un déficit incomplet en glucuronyl transférase (forme homozygote) ; Toximédicamenteux tel la Novobiocine [inhibiteur de la glucuronyl transférase]. ii. Chez l’enfant : Maladie de Crigler Najjar, dans ce cas on a un déficit complet ou incomplet en glucuronyl transférase (hétéro-homozygote). Déficit par immaturité enzymatique chez le nouveau-né mais dans ce cas la BT doit rester inférieure à 100mg/l, elle est passagère sans dépasser un mois. NB : la bilirubine est photosensible et donc on fait exposer ces nouveau-nés à la lumière UV. c) c) Ictère par défaut d’excrétion Ictère par défaut d’excrétion : {à bilirubine mixte} : {à bilirubine mixte} Maladie de Dubbin Johnson avec apparition de pigments noirâtres ; Maladie de Rotor. Ce sont des ictères constitutionnels à bilirubine mixte. d) d) Ictères hépato-cellulaires Ictères hépato-cellulaires : {à bilirubine mixte} : {à bilirubine mixte} Associant un défaut d’excrétion, de transport et de conjugaison, on les observe dans : Hépatites virales ; Hépatites médicamenteuses (isoniazide) ; Hépatites toxiques (tétrachlorure de carbone, phalloïdienne…) e) Ictères par obstruction Ictères par obstruction : { : { ↑ ↑ BC} BC} Peut être : Intra-hépatique en cas de présence de calculs biliaires ; Extra-hépatique en cas de cancer de la tête du pancréas. - 36 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine On aura une augmentation de BC, pour compléter le diagnostic on fait le dosage des trois enzymes de la cholestase (5’-Nucléotidase, phosphatase alcaline et GGT), du cholestérol et on cherche l’apparition de la LpX. La cytolyse hépatique : Le terme cytolyse correspond à la libération du contenu de la cellule (matériaux cellulaires : aa, Fer, vit B12, enzymes…) par perte de l’intégrité de la membrane cellulaire. On regroupe dans ce cas : ♦Modification de la membrane cellulaire ; ♦Nécrose cellulaire. La cytolyse hépatique résulte d’une hépatite aiguë ou chronique dont l’origine peut être virale, alcoolique, médicamenteuse ou toxique. Le terme hépatite recouvre une pathologie inflammatoire avec ou sans nécrose de l’hépatocyte, les marqueurs de cette cytolyse seront : A. A. Mesure de l’activité enzymatique Mesure de l’activité enzymatique : : 1) 1) Amino-transférases Amino-transférases : : Ils sont au nombre de deux : ALAT {Alanine amino-transférase} ou GPT {Glutamate pyruvate transaminase} ASAT {Aspartate amino-transférase} ou GOT {Glutamate oxaloacétate transaminase} Les deux enzymes sont d’origine hépatique avec l’ASAT qu’on trouve également dans le myocarde.  Valeurs normales Valeurs normales : : o ALAT : 5-35UI/l - 37 –Biochimie clinique (Pr Gdira) Elaboré par Alaoui Amine o ASAT : 5-35UI/l o ASAT / ALAT : >1 Leur augmentation est grossièrement proportionnelle à l’étendu de la nécrose. 2) 2) Lacticodéshydrogénase (LDH) Lacticodéshydrogénase (LDH) : : On s’intéresse à uploads/Religion/ exploration-fonctionelle-hepatique.pdf