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1 REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON Paix – Travail – Patrie Peace – W

1 REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON Paix – Travail – Patrie Peace – Work – Fatherland MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR MINISTRY OF HIGHER EDUCATION UNIVERSITE DE NGAOUNDERE UNIVERSITY OF NGAOUNDERE CYCLE DES FORMATIONS SECTION FOR POST GRADUATE STUDIES DOCTORALES ET DES SPECIALISATIONS AND SPECIALIZATION IMPRIME SPECIAL DU DOSSIER DE CANDIDATURE A L’INSCRIPTION EN MASTER 2020-2021 MASTER RECHERCHE SPECIAL FORMS FOR THE APPLICATION FILE FOR POST GRADUATE REGISTRATION L’ENSAI vous remercie de votre renseignement sur les études avancées alliées à la recherche. Bien vouloir remplir l’imprimé suivant en prenant soin de fournir toutes les informations demandées. Les dossiers incomplets ou mal remplis ne seront pas étudiés. Retourner le dossier complet au secrétariat de l’ENSAI. Diplôme désiré. Cocher la case correspondante ENSAI welcomes your request for enrollment on post graduate studies. Please fill-in the following forms taking care to supply all information request. Application files which are incomplete or poorly filled will not be considered. Return complete application file to the School Secretary. Degree desired. Mark X in appropriate box. Master Recherche en Sciences et Technologies / Masters of Science and Technologies (2020/2021)  Master Génie des Procédés  Master Sciences Alimentaires– Nutrition  Master Chimie Industrielle et Environnement Master Ingénierie des équipements Agro – Industriels  Masters in Process Engineering  Masters in Food Science & Nutrition  Master in Industrial Chemistry & Environment Master in Engineering of Ago-Industrial equipments N.B. Un seul choix de Master Recherche est permis. Pour toute information complémentaire, Appeler le 699861268, 678596844 le 699 87 09 79 ou écrire à l’adresse e mail : ensai_recherche@yahoo.fr ECOLE NATIONALE SUPERIEURE DES SCIENCES AGRO-INDUSTRIELLES NATIONAL SCHOOL OF AGRO-INDUSTRIAL SCIENCES B. P. 455 – Ngaoundéré, CAMEROON / Tél.: 222 25 40 22 2 Réservé à l’administration Reserved for administration Dossier n° File n° ………………………………………………………………………………………………………………………. 1. Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Family Name Prénom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| First Name Nom de jeune fille |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Maiden Name 2. Sexe / Sex  M  F 3. Date de naissance |__|__|__|__|__|__| Région d’origine |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date of birth Lieu et Pays de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Place and Country of bith 4. Nationalité actuelle |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Present Nationality Nationalité antérieure si différente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Previous Nationality if different 5. Première et deuxième langue étrangère / First and second foreign language Indiquer par un chiffre (1, 2, 3) Indicate by a figure (1, 2, 3) in the box English  Français  Autre (préciser) Other (specify) 6. Situation de famille Marié (e)  Célibataire  Divorcé (e) Civil status married single divorced 7. Adresse personnelle |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Address (personal) 8. Téléphone/Phone|__|__|__|__|__|__|__|__|Fax|__|__|__|__|__|__|__|__| E-mail |__|__|__|__|__|__|__|__| 9. Personne à contacter en cas d’urgence / Contact in case of emergency Nom / Name|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom /First Name|__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse / Address |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone / Phone|__|__|__|__|__|__|__|__|Fax |__|__|__|__|__|__|__|__| E-mail |__|__|__|__|__|__|__|__| 10. Nature de l’inscription désirée / Type of enrollment desired Temps plein  Temps partiel (justifier dans la demande)  Full time Part time (Give reasons in application) 11. Etes-vous candidat(e) à une bourse? Oui  Non  Are you applying for a scholarship or followship Yes No Photo 4X4 3 Si oui, Précisez |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 12. Financement / Funding Avez vous une source de financement? / Do you have any funding? Oui / Yes  Non / No  13. Si Oui : Source de financement / If Yes : specify the funding source |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Montant alloué / Amount : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 14. Si Non : Avec quel moyen comptez-vous financer vos études ?/ If No : how will you attend the project ? |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Je certifie que tous les renseignements fournis sont exacts et que les moyens disponibles permettront de mener à bien l’exécution du projet ci-dessus présenté. I certify that all these informations are right and the available means will allow the execution of the above project. Signature de l’ Etudiant NB: Joindre à la fiche d’inscription 1- Demande manuscrite timbrée et motivée adressée à monsieur le Directeur de l’ENSAI 2- copie d’acte de naissance 3- certificat médical 4- Attestation de réussite et relevé de notes / Copie du diplôme requis 5- 4 photos 4x4 6- Reçu de paiement des frais d’étude du dossier d’un montant de 20.000 F CFA (à payer à l’ENSAI contre reçu ou au Compte BICEC N° 33696373001-95) 6- 2 adresses (Noms, prénoms, grades ou titres, contacts téléphoniques et mails) de personnes de référence (Personnalités académiques) à contacter en cas de besoin. 4 7- CURRICULUM STUDIORUM / PREVIOUS STUDIES ( Diplomes/ Diplomas) SECONDAIRE / SECONDARY Année / year Série / Subjects Mention / grade Etablissement / Institution Ville / City ou/or Pays / country Bac / GCE A Level Autre (préciser) / Other (specify) SUPERIEUR / HIGHER (indiquer tous les établissements fréquentés après le bac / List all institutions attended since leaving upper sixth form) Institution-Etablissement et Matricule / Institution and registration number Année / year Filière Diplôme Mention / grade Ville / City ou/or Pays / country 1 2 3 4 5 6 Langue d’inscription / Language of registration Parlée Speak Lue Read écrite Write Français French Anglais English 5 PAGE A REMPLIR PAR UN DES REFEREES - SVP, commentaire sur les capacités du candidat Please, comment on the applicant’s ability - SVP, caractérisez les qualités globales du candidat en utilisant la balance numérique suggérée Please, characterize the overall qualities of the applicant , using the suggested numerical scale Value: x Sans commentaire / unable comment 1 Faible / Poor 2 Satisfaisant / Satisfactory 3 Bon / Good 4 Très bon / Very good 5 Excellent / Excellent Quality x 1 2 3 4 5 Intelligence Intelligence Motivation / Motivation Maturité / Maturity Esprit d’ initiative / Initiative La connaissance du domaine / Knowledge of speciality area Education générale / General education Sérieux et sens de responabilité / Reliability and sense of responability Persévérance / Perseverance Potentiel comme chercheur / Potential as a researcher Gestion du temps / Time management Appréciation de but de la carrière / Appreciation of career goal Maîtrise de l’ anglais / Overall fluency in English Autres ( specifies) / Other ( specify) Nom et signature du Referee:………………………………………….. 6 FICHE DE PROPOSITION D’ENCADREMENT (exclusivement pour les demandes en M2 Recherche) (à remplir par le Superviseur ou l’encadreur/To be filled by the supervisor or Co-supervisor) Je soussigné __________________________________________________ (Nom du Superviseur) Accepte diriger les Recherches De M, Mme, Mlle ____________________________________ Titulaire de Diplôme Discipline Mention Date d’obtention Master 1 Autre à préciser En vue du Master en Sciences et Technologie Sujet de Recherche ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ La recherche sera accomplie dans le laboratoire de M. Le Professeur _________________________ Date, Noms et signature du Superviseur Date, Noms et signature du (des) encadreur (s) Date, Noms et signature du Directeur du Laboratoire uploads/Science et Technologie/ formulaire-inscription-master-recherche-2020-2021.pdf