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Université d’État de Médecine et de Pharmacie „Nicolae Testemiţanu” Département

Université d’État de Médecine et de Pharmacie „Nicolae Testemiţanu” Département Pédiatrie Chef de Département: dr.hab., prof. univ. Ninel Revenco Maître de groupe: maître de conf., prof. univ. Adela Stamati FICHE D’OBSERVATION CLINIQUE Diagnostic clinique : Cardiomiopathie dilatée, evolution grave. Complications : Insuffisance de la valve mitrale III-IV degré. HTP modérée. Insuffisance cardiaque chronique CF III degré NYHA/Ross, stade C. Associées : Anémie II degré. Malnutrition II degré. Date de curation : 10.12.2018-14.12.2018 Étudiante: Maistrenco Tatiana, V-ième année, gr.1401 CHIŞINĂU 2019 I. LES INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LE MALADE Nom, prénom : Vlastitchi Denis Sexe : Masculin Age : 1 ans 4 mois (né le 28.07.2017). Domicilié : Hirtop, Cantemir Date d’hospitalisation :10.12.2018 Diagnostic d`hospitalisation : Cardiomiopathie dilatée, evolution grave Diagnostic clinique : Cardiomiopathie dilatée, evolution grave. Complications : Insuffisance de la valve mitrale III-IV degré. HTP modérée. Insuffisance cardiaque chronique CF III degré NYHA/Ross, stade C. Associées : Anémie II degré. Malnutrition II degré. II. L’ANAMNÈSE A. LES PLAINTES DU MALADE Les plaintes à l’hospitalisation étaient : dyspnée à un effort marquée, des palpitations, labilité emotionelle, faiblesse générale. Au moment de la visite, le malade présente un inconfort émotionnel, dyspnée à un effort physique modéré. B. L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS ( anamnesis morbi ): Le patient se considère malade dès âge de 3 mois, quand après une infection respiratoire virale aiguë, il a eu un accès de dyspnée et tachycardie. D`urgence il a été hospitalisé en Cardiologie IMSP IMC où après les examens médicaux, on a établi le diagnostic de Cardiomiopathie dilatative, evolution grave. L`enfant est a l` évidence du cardiologue, avec traitement spécifique (Digoxina, Captopril, Furosemid) . L'année dernière, l`enfant a eu un autre exacerbation d`insuffisance cardiaque avec tachypnée marquée, diaphorèse marquée à l`allaitement, accompagné d`une acrocyanose et extrémités froides. Depuis 5 décembre 2018 l'état du patient s'aggrave et il est hospitalisé programmé pour évaluer l'évolution de la maladie, pour investigations et traitement en dynamique. Conclusion : Après avoir écouté les plaintes et l’histoire de la maladie du patient, car on sait le diagnostic de Cardiomiopathie dilatée, evolution grave, on peut penser à une insuffisance cardiaque chronique CF II-III degré Ross, secondaire à une cardiomyopathie congénitale. C.L’ANAMNÈSE DE LA VIE ( anamnesis vitae ): Les dates sur la période périnatale :  L’enfant est le premier dans la famille. SI. NI. Pas d’avortements.  Pendant la période de grossesse la mère a souffert plusieurs infections virales (4), sans traitement et un état de toxicose qui a été présent pendant les mois 2 – 4. De l’hypertension artérielle, néphropathie, éclampsie n’ont pas été enregistrés. La mère a travaillé pendant la grossesse jusqu’au VIIème mois.  Le régime alimentaire de la mère a été correspondant pour la période de grossesse, avec des aliments riches en vitamines, substances nutritives et minérales. Les 3 premiers mois n`a pas administré ac.folique  La durée de la grossesse a constitué 39 semaines. Les dates sur la période néonatale :  L’enfant a crié immédiatement. L’intensité de cri était fort. Apgar 8  Le bébé a la naissance enregistrait : poids –3150g, taille – 51 cm, périmètre crânien – 35cm, périmètre toracique – 35cm  Le nouveau-né a été appliqué tout de suite, après la naissance, au sein, et le reflexe de succion bien fort.  Le cordon ombilical est tombé au IV-IVème jour. La plaie ombilicale s’est cicatrisé en 7 jours.  L’enfant n’a pas souffert des maladies pendant la période de nouveau-né. L’ictèr a été d’une intensité moyenne (4 jours). Les dates sur le développement physique et neuropsychique :  Leve la tête- 3,5 mois. Reste assis – 7-8mois. Aille – 1 ans. Babille- 3 mois. Parle – plus 1 ans  L’enfant a 7 dents. Alimentation L’enfant a été allaité seulement naturellement (avec du lait meternel) jusqu’à 6 mois. Après 6 mois a commencé la diversification. Au moment – pendant la nuit du lait maternel. Pendant la journée - la nourriture des repas de la famille L’enfant a fait tous les vaccins qui sont indiqués pour son age. Le dernier vaccin – ROR et PC a 12mois Vitamine D – 1-2 gouttes de solution aqueuse 1 fois par jour, jusqu'à 2 ans Autres antécédents médicaux (pathologiques) : la mère du malade nie les antécédents médicaux. L’anamnèse allérgologique : Allergie aux vaccins, médicaments, aliments - nie. Les antécédents hérédo-collatérales : la mère du patient affirme que personne de sa famille ne souffre de pathologie du cœur. Les conditions de vie : satisfaisantes. Mère : Vlastitchi Elena, 21 ans. Père : Vlastitchi Gheorghii, 30 ans. L’état de santé des parents est satisfaisant (pas de maladies chroniques, psychiques, endocriniennes ou allergiques). Les parents ne consomment pas de l’alcool et ne fument pas. Chez le proche-parentes n’a pas été décelée aucune maladie héréditaire qui pouvait être transmise chez l’enfant. Anamnèse épidémiologique – négative L’anamnèse psycho-sociale : la maladie ne l’empêche de continuer les habitudes Conclusion sur l’anamnèse: D’après les données de l’anamnèse on peut conclure que l’enfant s`est développé harmonieusement du point de vu physique, le développement neuropsychique est correspondant à son age. Les deux parents travaillent, ce qui montre qu’il y a des posibilités d’assurer toutes les conditions nécessaire pour toute la famille. On peut penser à un facteur trigger de la maladie (dans la période intra-utérine), car la mère, pendant la grossesse, a souffert plusieurs infections virales (4), sans traitement . De plus, elle n`a pas pris d`ac.folique premier trimestre. III.L’EXAMEN OBJECTIF DU MALADE L’INSPÉCTION GÉNÉRALE L’état général du malade est moyen grave. L’état de la conscience est clair. La position dans le lit est active. La disposition est bonne. Le sommeil est bon. L’appétit est gardé. Les donnés anthropométriques : poids – 8kg taille – 77 cm.; périmètre crânien – 48cm, périmètre toracique – 47cm L’appréciation après les tableax centiliques: taille – centille 25-75, poids – entre les centilles 3- 10, périmètre crânien – centille 25-75, périmètre toracique – centille 10-25 IS = 0,97 ( Norme =1) IP = 0,7 ( N= 0,9-1,2) IN = 0,78 ( N= 1) Conclusion : L’enfant enregistre un développement physique non-harmonieux, avec une stagnation pondérale → NYHA/Ross III. Malnutrition II degré. Le type constitutionnel est asthénique, la valeur de l’angle épigastrique d’environ 75˚. La peau est de couleur pale, propre. L’élasticité et l’humidité de la peau sont normales. Le tissu adipeux sous-cutané – sous 1cm dans l’espace Traube. Les œdèmes manquent. Les ganglions lymphatiques occipitales, sous-mandibulaires , cervicales, auriculaires, mastoidienes, mentoniers, axillaires, sus- et sous-clavières ne se determinent pas. La tête est proportionnelle, on n’a pas dépisté des points douloureux en région occipitale, mastoidienne, maxillaires, frontale, sus orbitaire. Le système ostéo-articulaire : le cou est symétrique, sans des fistules externes. Les os ne présentent pas de points douloureux à la palpation et des déformations. Les articulations ne présentent pas de modifications de la configuration. Les mouvements passives et actives sont indolores. Pas de signes rachitiques.La fontanelle antérieure fermée Le système musculaire: les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec l’age. L’APPAREIL RESPIRATOIRE Plaintes : au moment de l’inspection, le patient ne présente pas de plaintes. L’inspection: La fréquence respiratoire est de 28/min, rythmique. Respiration abdominale. Les ailles nasales ne participent pas à la respiration. Pas d’éliminations nasales. Le patient n’a pas une voie changée. Dyspnée mixte La forme de la cage thoracique est conique. Des déformations globales, locales, “scapulae alatae” ne se déterminent pas. Les fosses supra- et infraclavieres sont en norme, sans des rétractions ou proéminences. Les deux hemithorax participent également à la respiration. La palpation: L’élasticité du thorax - normale. Les vibrations se transmettent également sur toute aire de la cage thoracique. La percussion comparative : Sur toute la surface de la cage on a entendu un son clair- pulmonaire. La percussion topographique: 1. Les limites des apex pulmonaires Droite Gauche a) antérieure 4 cm supérieur de la clavicule 4 cm supérieur de la clavicule b) postérieure Processus spinosus C 7 Processus spinosus C 7 2. Aire champ Krőnig 5 cm 5 cm Les limites pulmonaire inférieures Droite Gauche a)ligne parasternale Espace intercostale 6 b) ligne médio-claviculaire Bord supérieur de 6 cote c) ligne axillaire antérieure Bord supérieur de 7 cote Bord inférieur de 7 cote d) ligne axillaire moyenne Bord supérieur de 8 cote Bord inférieur de 8 cote e) ligne axillaire postérieure Bord supérieur de 9 cote Bord inférieur de 9 cote f) ligne scapulaire Bord supérieur de 10 cote Bord inférieur de 10 cote g) ligne paravertebrale Niveau de vertebre Th11 Niveau de vertebre Th11 La mobilité de base pulmonaire sur la) ligne axillaire moyenne 7 cm 7 cm L’auscultation: On entend à l’auscultation le murmur vésiculaire. À la bifurcation de la trachée, au-dessus de la trachée et au niveau des brocnhes on entend une respiration tubaire. Des râles ou crépitement on n’a pas entendu. APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE Plaintes : Au moment de la visite, le patient accuse de la dyspnée à un effort modéré, des palpitations. Quelques fois tachypnée modéré L’inspection de la région précordiale: la gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la région épigastrale (sous-xiphoïdien) uploads/Sante/ 1-fisa-de-observatie-pediatrie.pdf