Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

CAT devant une hypoglycémie chez le non diabétique Hypoglycémie item 238 P. COR

CAT devant une hypoglycémie chez le non diabétique Hypoglycémie item 238 P. CORBONNOIS – p.corbonnois@chu-nancy.fr Diabétologie, Maladies Métaboliques et de la Nutrition, CHU de Nancy Patient consultant pour malaise et perte de connaissance • Un homme de 52 ans est hospitalisé pour “plusieurs malaises” et perte de connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier “malaise”, fait de sueurs, de fringale, d’asthénie et de diplopie s’est produit vers 15 heures alors qu’une conférence de travail ayant duré plus longtemps que prévu avait retardé le déjeuner. • Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors d’une partie de tennis, sous la forme d’une confusion mentale. Ils ont été dissipés par la prise d’un jus de fruits. • Un troisième accident s’est produit la veille de l’hospitalisation, avec perte de connaissance complète. Les pompiers ont constaté une glycémie capillaire à la bandelette à 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l). Le réveil a été immédiatement obtenu par l’administration intra-veineuse directe de soluté glucosé. Le patient qui a pris 6 kg depuis les premiers troubles (à l’entrée 72 Kg pour une taille d’1 m 78) est hospitalisé. • Il n’a aucun antécédent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan personnel. Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovégétatif : - Déficit moteur - Sueurs - Diplopie - Aphasie - anxiété - Tremblement - Fringale - Palpitation Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovégétatif : - Déficit moteur - Sueurs - Diplopie - Aphasie - Anxiété - Tremblement - Fringale - Palpitation Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Régulation de la glycémie normale • glycémie < 0,80g/L à inhibi3on physiologique de la sécré3on d’insuline à diminu3on u3lisa3on périphérique glucose et levée du frein à la néoglucogenèse hépa3que • glycémie < 0,65-‐0,70g/l à sécré3on de glucagon ac3ve la glycogénolyse et la néoglucogenèse hépa3que (sécré3on conjointe adrénaline mais rôle surtout quand glucagon absent ; GH et cor3sol : rôle plutôt dans les hypoglycémies prolongées) • Les symptômes d’hypoglycémie apparaissent physiologiquement au seuil de 0.50 – 0,55 g/l (2.75 mmol/L) Symptômes neurovégétatifs • Résultent de l’activation du SNA, ils sont dus à la stimulation de centres hypothalamiques sensibles à l’hypoglycémie. • Surviennent quand la glycémie est légèrement inférieure au seuil de déclenchement des hormones de contre régulation ( ≈ 0,55g/l) • Ils comprennent : • Sueurs / tremblements / anxiété / palpitations • Sensation de faim / de fatigue / nervosité / nausées • pâleur du visage Symptômes neuroglucopéniques • Résultent d’une souffrance du SNC • Apparaissent lors pour un seuil plus bas (< 0,50g/l) • Fréquemment : flou visuel, difficulté de concentration, confusion, trouble de l’élocution • Plus rarement : trouble de l’humeur, changement de comportement, agitation, état pseudo ébrieux, hallucination • symptômes neuro déficitaires transitoires possibles : troubles moteurs, diplopie, aphasie… Q2) Chez ce patient, nous avons : - Une hypoglycémie (glycémie veineuse < 0,50 g/l) - Des symptômes neuroglucopéniques (diplopie, confusion, coma) - et disparition des signes cliniques après ressucrage Comment appelle-t’on ce syndrome ? Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q2) Chez ce patient, nous avons : - Une hypoglycémie (glycémie veineuse < 0,50 g/l) - Des symptômes neuroglucopéniques (diplopie, confusion, coma) - et disparition des signes cliniques après ressucrage Comment appelle-t’on ce syndrome ? Réponse : Triade de Whipple Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q3) Quel type d’hypoglycémie cela évoque t’il chez ce patient ? Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q3) Quel type d’hypoglycémie cela évoque t’il chez ce patient ? Réponse : Une hypoglycémie organique Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q4) Parmi les aﬃrma3ons suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? -‐ Une glycémie > 0,70 g/l contemporaine d’un malaise inﬁrme l’origine hypoglycémique de ce malaise -‐ Une hypoglycémie organique due à un insulinome est toujours < 0,50 g/l -‐ Une hypoglycémie fonc3onnelle peut s’accompagner de signes neuroglucopéniques -‐ Toutes les proposi3ons sont vraies Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q4) Parmi les aﬃrma3ons suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? -‐ Une glycémie > 0,70 g/l contemporaine d’un malaise inﬁrme l’origine hypoglycémique de ce malaise -‐ Une hypoglycémie organique due à un insulinome est toujours < 0,50 g/l -‐ Une hypoglycémie fonc3onnelle peut s’accompagner de signes neuroglucopéniques -‐ Toutes les proposi3ons sont vraies Patient consultant pour malaise et perte de connaissance – L’hypoglycémie apparaît organique • Survient après un exercice physique, en période inter-prandiale, en soirée ou la nuit • Manifestations sévères avec signes neurologiques • Prise de poids – L’hypoglycémie apparaît fonctionnelle • Survient dans les 2 à 4 heures après un repas • Ne comporte que des signes modérés d’hypoglycémie • N’aboutit pas au coma • Horaire plutôt post-prandial (précoce ou tardif), jamais en période de jeûne ou nocturne. Clinique et symptômes de l’hypoglycémie Q5) A l’interrogatoire chez ce patient, nous recherchons une prise de toxiques ou de médicaments pouvant être à l’origine de ces accidents hypoglycémiques. Quels sont ceux qui peuvent être incriminés dans la survenue d’une hypoglycémie ? - Inhibiteur HMGCoA réductase : Statines - Antidépresseurs : IMAO, Fluoxétine - L’alcool - Les sulfamides hypoglycémiants - Bactrim (antibiotiques) - Lévothyrox Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q5) A l’interrogatoire chez ce patient, nous recherchons une prise de toxiques ou de médicaments pouvant être à l’origine de ces accidents hypoglycémiques. Quels sont ceux qui peuvent être incriminés dans la survenue d’une hypoglycémie ? - Inhibiteur HMGCoA réductase : Statines - Antidépresseurs : IMAO, Fluoxétine - L’alcool - Les sulfamides hypoglycémiants - Bactrim (antibiotiques) - Lévothyrox Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Cause médicamenteuse Antidiabétiques Insuline, Sulfamides, Glinides IEC Lopril® (Captopril), Renitec® (Enalalpril) Favorisent les hypoglycémies chez les DT2 traités par sulfamides Bétabloquant non cardiosélectifs Diminuent les signes neurovégétatifs Anti-arythmiques Cipralan® (Cibenzoline), Rythmodan®(Disopyramide) Effet direct de stimulation des cellules β Antidépresseurs IMAO Prozac® (Fluoxétine) Effet direct de stimulation des cellules β Antalgiques Diantalvic® (Dextropropoxyphène) Anti-paludéen Quinine Antibiotiques Bactrim® (cotrimoxazole) autres antifongiques AINS Aspirine à forte doses Ica Diurétiques Fibrates AVK Anti-ulcéreux Q6) Chez votre patient, l’interrogatoire minutieux n’a pas permis de retrouver une cause toxique ou médicamenteuse. Cependant, un bilan minimal est nécessaire pour s’assurer de l’absence de pathologie associée qui pourrait favoriser une hypoglycémie. Parmi les explorations suivantes, la ou lesquelles ne vous paraissent pas pertinentes? - Urée - Créatinine - Transaminases - TSH, T4 - Cortisolémie - Ferritine - Albuminémie - Lipases - Calcémie - Protéinurie des 24h Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q6) Chez votre patient, l’interrogatoire minutieux n’a pas permis de retrouver une cause toxique ou médicamenteuse. Cependant, un bilan minimal est nécessaire pour s’assurer de l’absence de pathologie associée qui pourrait favoriser une hypoglycémie. Parmi les explorations suivantes, la ou lesquelles ne vous paraissent pas pertinentes? - Urée - Créatinine - Transaminases - TSH, T4 - Cortisolémie - Ferritine - Albuminémie - Lipases - Calcémie - Protéinurie des 24h Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Autres causes • Alcoolisme • Insuffisance rénale ou hépatique sévère • Endocrinopathie – hypothyroïdie ? – insuffisance surrénalienne périphérique ou antéhypophysaire (glycémie exceptionnellement < 0.50g/l sauf si décompensation) – déficit en IGF1 • ATCD de chirurgie de restriction de l’estomac : à hypoglycémies réactionnelles ++ mais nésidioblastomes décrits (doute = épeuve de jeûne) • Dénutrition • Autres – Sécrétion d’IGF2 (lors tumeurs mésenchymateuses svt volumineuses) – Sécrétion d’Ac anti-insuline (rarissime, myélome) ou d’ Ac anti-récepteurs à l’insuline (rarissime, contexte lupus disséminé ou cirrhose biliaire primitive) Patient consultant pour malaise et perte de connaissance • Un homme de 52 ans est hospitalisé pour “plusieurs malaises” et perte de connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier “malaise”, fait de sueurs, de fringale, d’asthénie et de diplopie s’est produit vers 15 heures alors qu’une conférence de travail ayant duré plus longtemps que prévu avait retardé le déjeuner. • Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors d’une partie de tennis, sous la forme d’une confusion mentale. Ils ont été dissipés par la prise d’un jus de fruits. • Un troisième accident s’est produit la veille de l’hospitalisation, avec perte de connaissance complète. Les pompiers ont constaté une glycémie capillaire à la bandelette à 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l) . Le réveil a été immédiatement obtenu par l’administration intra-veineuse directe de soluté glucosé. Le patient qui a pris 6 kg depuis les premiers troubles (à l’entrée 72 Kg pour une taille d’1 m 78) est hospitalisé. • Il n’a aucun antécédent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan personnel. Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q7) Là encore, l’interrogatoire et le bilan biologique de débrouillage n’ont pas retrouvé d’argument pour une hypoglycémie secondaire. Quel test diagnostique est-il alors licite de proposer chez ce patient suspect d’hypoglycémie organique ? Patient consultant pour malaise et perte de connaissance Q7) Là encore, l’interrogatoire et le bilan biologique de débrouillage uploads/Sante/ 238-non-diabetique.pdf