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UNIVERSITE PARIS VII – DENIS DIDEROT FACULTE DE MEDECINE XAVIER BICHAT Année 20

UNIVERSITE PARIS VII – DENIS DIDEROT FACULTE DE MEDECINE XAVIER BICHAT Année 2009 THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d’état) PAR NOM : MEUNIER Prénom : Laure Date et Lieu de naissance : 12 mai 1978 à Abidjan _________________ Présentée et soutenue publiquement le : 10 juin 2009 _________________ PARCOURS DE SOINS ET MOTIFS DE RECOURS AUX URGENCES HOSPITALIERES DE NANTERRE Président : Professeur Marc BRODIN Directeur : Docteur Djénane CHAPPEY-MANOUK DES DE MEDECINE GENERALE 2 REMERCIEMENTS Au Professeur Marc BRODIN qui a accepté de présider ma thèse Au Docteur Djénane CHAPPEY-MANOUK qui l’a dirigée Au Docteur Laurence SALOMON, de l’unité d’évaluation de l’hôpital Louis Mourier à Colombes, qui m’a aidée dans l’exploitation de mes données En mémoire de ma mère qui m’a soutenue tout au long de mes études et avec qui j’aurais tant aimé partager ce moment A ma famille A Cécile pour les nombreuses heures qu’elle a passées avec moi à mettre en forme cette thèse, à Claire pour ses conseils orthographiques avisés. 3 SOMMAIRE I- INTRODUCTION ...............................................................................5 II- ARGUMENTAIRE..............................................................................7 1- Augmentation du nombre d’admissions aux urgences............................... 7 2- Les consultations spontanées......................................................................... 8 3- Qu’est ce qu’une consultation non urgente ? .............................................. 9 4- Qu’en est-il de la demande de soins non programmés en ville ? ............. 12 5- Horaire des consultations non urgentes..................................................... 13 6- Type de population....................................................................................... 14 7- Motifs de consultation.................................................................................. 16 8- Modification du rôle des urgences.............................................................. 19 9- Organisation des soins ................................................................................. 20 10- Conclusion..................................................................................................... 20 III- L’HÔPITAL DE NANTERRE.........................................................22 1- Histoire.......................................................................................................... 22 2- Le CASH de Nanterre.................................................................................. 24 a- L’hôpital........................................................................................... 24 b- Le centre d’accueil et de réinsertion.............................................. 28 c- La maison de retraite...................................................................... 29 IV- OBJECTIF..........................................................................................30 V- MATERIEL ET METHODE ...........................................................32 1- Enquête de la Drees...................................................................................... 32 2- Enquête de la thèse....................................................................................... 33 3- Analyse statistique........................................................................................ 35 VI- RESULTATS......................................................................................37 1- Nombre de dossiers recueillis...................................................................... 37 2- CCMU ........................................................................................................... 39 3- GEMSA......................................................................................................... 40 4- Type de consultation .................................................................................... 40 5- Personnes consultant aux urgences ............................................................ 41 6- Problème de santé ayant amené à consulter.............................................. 42 7- Lieu de début du problème ......................................................................... 44 8- Médecin habituel.......................................................................................... 45 9- Parcours de recours aux urgences.............................................................. 47 10- Raisons de recours aux urgences ................................................................ 53 11- Antécédent de la pathologie amenant le patient à consulter.................... 59 12- Evaluation de la « familiarité » du patient avec les urgences de l’hôpital de Nanterre ................................................................................................... 61 13- Evaluation des connaissances du patient concernant les possibilités de prise en charge en ville................................................................................. 62 14- Profil socio-démographique du patient...................................................... 64 15- Résumé .......................................................................................................... 75 4 VII- DISCUSSION.....................................................................................77 1- Comparaison des populations venant consulter pour des motifs médicaux ou chirurgicaux ............................................................................................ 77 2- Comparaison des motivations de recours aux urgences entre l’étude de la Drees et celle réalisée à Nanterre................................................................ 84 3- Une familiarité avec l’hôpital et une méconnaissance des possibilités de prise en charge en ville................................................................................. 88 VIII- CONCLUSION ..................................................................................89 IX- ANNEXES ..........................................................................................91 1- Annexe 1 : Classification CCMU................................................................ 91 2- Annexe 2 : Classification GEMSA.............................................................. 92 3- Annexe 3 : Questionnaire du recueil .......................................................... 93 X- BIBLIOGRAPHIE.............................................................................99 5 I- INTRODUCTION Le nombre de passages aux urgences ne cesse d’augmenter. Il a ainsi crû de 43% entre 1990 et 1998. L’Ile de France fait partie des régions où le nombre de passages aux urgences est parmi les plus importants. Face à cette explosion de demande de soins non programmés, la pertinence de ces admissions se pose, la majorité de ces consultations n’étant pas réellement urgentes sur le plan médical. Elles le sont d’autant moins que le patient s’est présenté de façon spontanée aux urgences ce qui est le cas dans 70% des admissions1. Cette thèse porte sur les consultations spontanées aux urgences de l’hôpital de Nanterre survenant entre 9h et 20h du lundi au vendredi et le samedi matin dont les patients sont retournés à domicile à l’issue de la consultation. Face à ce type de consultation la question de l’intérêt d’une prise en charge hospitalière reste ouverte. Sur cette plage horaire et avec comme issue un retour à domicile, le patient a en effet souvent le choix de consulter en ville. Cependant, les admissions spontanées aux horaires d’ouverture des médecins généralistes représentent 25% des admissions dans ces tranches horaires2 (8h-20h du lundi au samedi). Les patients se présentent sans contact médical préalable bien que la plupart déclarent avoir un médecin traitant habituel. La moitié des consultations médicales spontanées seront a posteriori évaluées comme inadéquates et relevant d’une prise en charge pré- hospitalière3. 1 Ministère de l’emploi et de la Solidarité. Les usagers des urgences Premiers résultats d’une enquête nationale. Etudes et Résultats, janvier 2003, N°212 2 Ph. LESTAVEL, F. DUFFOSEZ, N. SAMITI et al. « Passages inappropriés » aux urgences : est-il possible de les définir et de les quantifier ? Réan Urg, 1999, 8, p. 142 3 A. MOUZARD, C. BOSCHER, V.DAVID. Urgences pédiatriques: analyse des motifs d’admission et de leur adéquation à la structure hospitalière. Réan Urg, 1999, 8, p.143 6 L’étude menée dans cette thèse est prospective, basée sur un questionnaire. Pourquoi les patients viennent-ils aux urgences durant la journée pour des consultations qui n’aboutiront pas à une hospitalisation alors qu’il existe une prise en charge ambulatoire possible ? La question est posée. 7 II- ARGUMENTAIRE 1- Augmentation du nombre d’admissions aux urgences Entre 1990 et 1998, le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics a crû de 43%1, soit +4.6% par an en moyenne pour dépasser les 10 millions de passages. Ce phénomène est commun à tous les pays qui sont pourvus de services d’urgences. L’évolution de la demande de soin dans le secteur privé ne peut être mise en parallèle car il n’existe aucune donnée pour ce secteur en 1990. Durant cette même période, le nombre de passages ayant donné lieu à une hospitalisation n’a que très peu augmenté (environ 1% par an). En 2003, le taux d’hospitalisation était de 19% en moyenne, augmentant avec l’âge2. Il n’est ainsi que de 10.6% aux urgences pédiatriques3. On retrouve ces chiffres dans une étude évaluant l’activité des hôpitaux en 1997 et 1998. La progression du nombre de passages aux urgences est d’environ 6% en 19974, augmentation touchant principalement les passages non suivis d’hospitalisation. En pédiatrie, la tendance est la même. Les urgences pédiatriques du CHU de Nantes ont un nombre d’admissions croissant de 6 à 7% par an sans augmentation parallèle du nombre d’hospitalisation conventionnelle5. A Nice, le nombre d’admissions a fait un bond de 26.5% en 4 ans entre 1995 et 19991. L’augmentation a été plus forte en médecine (+9.5% par an en moyenne) qu’en chirurgie 1 Ministère de l’emploi et de la Solidarité. Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés. Etudes et Résultats, 12 juillet 2000, N°72 2 Ministère de l’emploi et de la Solidarité. Les usagers des urgences Premiers résultats d’une enquête nationale. Etudes et Résultats, janvier 2003, N°212 3 R. FOUR, H. ALAMIR, P. BABE et al. Evaluation de l’activité d’un service d’Urgences Pédiatriques Expérience de l’Hôpital Lenval, Nice, en 1999. JEUR, 2002, 15, p. 59-69 4 Ministère de l’emploi et de la Solidarité. L’activité des hôpitaux en 1997 et 1998. Etudes et Résultats, juillet 1999, N°24 5 A. MOUZARD, C. BOSCHER, V.DAVID. Urgences pédiatriques: analyse des motifs d’admission et de leur adéquation à la structure hospitalière. Réan Urg, 1999, 8, p.143 8 (+3.5% par an en moyenne). « Elle touche toutes les saisons, tous les jours, week-end et jours fériés inclus, et toutes les tranches horaires y compris toutes celles de la nuit ». Cette dissociation entre l’augmentation très rapide du nombre d’admissions aux urgences et la quasi-stagnation du nombre d’hospitalisations traduit bien de la part des patients une demande de soins non programmés pour des pathologies ne nécessitant pas forcément une prise en charge immédiate. Par ailleurs, le nombre de passages aux urgences reste disparate suivant les régions pouvant aller du simple au double2. Pour l’Ile de France, la situation est particulière car le secteur privé occupe une place importante dans la prise en charge des soins non programmés. Lorsqu’on tient compte de cette activité hors secteur public, l’Ile de France est une des régions où les passages aux urgences sont les plus importants (avec la Corse et la Picardie) avec 218 passages pour 1000 habitants en 1998. Ce qui revient à dire qu’en 1998, plus d’une personne sur cinq a été amenée à consulter aux urgences dans l’année. 2- Les consultations spontanées 70% des usagers des services d’urgences s’y présentent directement, sans contact médical préalable, même par téléphone3. Ce mode d’arrivée directe concerne au moins 80% des patients dans les tranches d’âge inférieur à 50 ans puis diminue fortement avec l’âge : au- delà de 80 ans, plus des 2/3 des patients ont bénéficié d’une orientation médicale préalable. 1 R. FOUR, H. ALAMIR, P. BABE et al. Evaluation de l’activité d’un service d’Urgences Pédiatriques Expérience de l’Hôpital Lenval, Nice, en 1999. JEUR, 2002, 15, p. 59-69 2 Ministère de l’emploi et de la Solidarité. Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande uploads/Sante/ 3327-meunier-laure-these.pdf