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Dernière mise à jour le 14 octobre 2014 Expérience personnelle et recherches bi

Dernière mise à jour le 14 octobre 2014 Expérience personnelle et recherches bibliographiques sur les douleurs chez la personne âgée en pratique gériatrique institutionnelle. La bibliographie relative à cette page est incluse dans l'ordre alphabétique des auteurs à l'adresse suivante : bibliographie. Traitements A. Médicamenteux 1. palier 1 de l'OMS = analgésiques périphériques ou antalgiques 1.1) L'acide acétylsalicylique (AAS), plus connu sous le nom d'aspirine. Ses effets secondaires les plus fréquents sont des troubles digestifs, gastrites et ulcères gastroduodénaux et une déperdition sanguine gastrique même à faibles doses. Cette substance doit être rapprochée des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). Nous ne l'utilisons pas dans un but antalgique dans notre pratique quotidienne. 1.2) Le paracétamol : sa puissance antalgique est comparable à celle de l'aspirine. 1.2.1 - Son action semble actuellement essentiellement centrale et non périphérique. Malgré son utilisation très répandue, le mécanisme d'action du paracétamol demeure encore difficile à appréhender. Pour Pickering (Pickering, 2008), l'hypothèse centrale doit être privilégiée. A partir d'une étude chez des volontaires sains, cet auteur conclut que le paracétamol renforce l'action des voies inhibitrices descendantes de la douleur. Cette hypothèse sous-tend qu'un mécanisme supraspinal serait impliqué dans l'action de cet antalgique de prescription quotidienne. Remarque de l’auteur de ce site : les voies monoaminergiques descendantes sont connues pour leur rôle dans la limitation des douleurs neuropathiques. Cette considération est à la base de l’utilisation des antidépresseurs tricycliques dans ce type de douleurs. Il est intéressant de constater qu’un médicament ayant une réputation antinociceptive puisse trouver ici une cible. Sa posologie est en théorie de 500 mg per os toutes les 4 à 6 heures. Son action débute 30 minutes après la prise. Selon la BIAM (DOLIPRANE* 500 mg gélule), les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 30 à 60 minutes après ingestion. Il possède aussi une action antipyrétique. Contrairement à l'aspirine, il est dénué d'action antiagrégante plaquettaire. En pratique courante, le plus souvent, un gramme per os est prescrit à chaque repas, distant au moins de 4 heures, le matin, le midi et le soir. C'est un médicament intéressant en cas de douleur mécanique. Critique toutefois : il y a un "trou" en fin de nuit. Il est moins efficace en monothérapie si la douleur est permanente et intense comme dans les métastases osseuses ou les douleurs de dérouillage matinal telles que celles des rhumatismes inflammatoires. En pratique, il est indiqué en cas de douleur qualifiée de "légère" ou encore lorsque l'EVA (échelle visuelle analogique) est inférieure à 30. Par ailleurs, il est couramment associé avec d'autres antalgiques, coantalgiques ou analgésiques de palier 2 ou de palier 3. Selon la revue Prescrire en février 2013 (Prescrire, 2013), "de nombreux antalgiques et anti-inflammatoires sont à retirer du marché. Des options avec une balance bénéfices-risques plus favorable sont disponibles. Le paracétamol est l'antalgique de premier choix : il est efficace et présente peu de dangers quand sa posologie est respectée." 1.2.2 - Effets secondaires du paracétamol : Ils sont rares. Les effets indésirables suivants ont été rapportés : a) allergies cutanées : érythème, urticaire, prurit. Une toxidermie est possible, en particulier avec le paracétamol IV (Roujeau et al, 1995), (Escaousse et al, 2002). Une incidence féminine accrue est possible (Tamir et al, 2006). b) action sur les éléments figurés du sang : thrombocytopénies avec purpura, risque très faible d'agranulocytose. c) conséquences sur l'appareil respiratoire : - un bronchospasme sévère a été rapporté chez un sujet allergique à l'aspirine : syndrome de Fernand Vidal. - le stress oxydatif est susceptible d’altérer la fonction respiratoire, d’augmenter le risque d’apparition et la gravité de la maladie asthmatique. McKeever et al. (McKeever et al. 2005) ont étudié la prévalence de l’asthme, de la BPCO et de la diminution de la fonction respiratoire chez des adultes suivant leur consommation de paracétamol, d’aspirine ou d’ibuprofène ou encore chez ceux ne consommant pas un de ces antalgiques. Les résultats semblent indiquer une toxicité respiratoire du paracétamol. L’hypothèse physiopathogénique se fonde sur le métabolisme du paracétamol par le glutathion, un antioxydant présent dans les poumons. Détourné de sa fonction protectrice sur l’appareil respiratoire dans l’éventualité d’une consommation quotidienne de paracétamol, le glutathion ne serait plus aussi disponible pour celle-ci (McBride, 2011). Commentaires de l’auteur de ce site : intéressante publication de McKeever se fondant sur une méthodologie apparemment sérieuse. Toutefois, le risque relatif (RR) demeure modéré, autour de 1,2 dans les pathologies étudiées. Un risque de biais signalé par les auteurs semble fondé : s’il existe bien une relation de causalité, une « causalité inverse » n’est pas exclue. La consommation plus régulière de paracétamol par les patients souffrant de pathologie respiratoire n’étant pas à écarter. En effet, la pratique quotidienne nous indique que la douleur semble d’autant plus pénible qu’elle s’associe à d’autres symptômes inconfortables tels que la dyspnée. Devrons-nous toutefois être plus prudents dans l’administration régulière et facile de paracétamol du fait que ce médicament recèle peu d’effets secondaires, en particulier cognitifs ? Comme le suggèrent les auteurs, le risque de moindre antalgie est à mettre en balance avec la suspicion qui pèse désormais sur le paracétamol dans un contexte de réserves importantes relatives aux coxibs et à la disparition du dextropropoxyphène. d) des complications hépatiques : elles sont rares, même au long cours. Cependant, des hépatites ont été observées à doses thérapeutiques chez des sujets normaux. Ces complications incitent à pratiquer des contrôles réguliers des transaminases, bien que la fréquence n'en soit pas précisée lors d'une administration au long cours. Il s'agit ici de la toxicité de métabolites N hydroxylés à élimination rénale qui forment des lésions irréversibles avec des métabolites hépatiques. L'hépatotoxicité serait augmentée par le phénobarbital (inducteur enzymatique). L'alcool majore le risque d'hépatotoxicité (McClain C J et al, 1980, Dietz A J et al, 1982). La dose maximale théorique de paracétamol est de 4 000 mg, aux USA et en France. Toutefois, chez une personne âgée fragile de petit poids, il semble plus prudent de se limiter à 2 600 mg, surtout si le traitement est administré pendant plus de 10 jours (USPDI, 1999). En mai 2003, le MDH (département de la Santé du Minnesota - USA) rapporte le risque de surdosage quotidien en paracétamol : http://www.health.state.mn.us/divs/fpc/cww/cww2_04.html Des patients recevaient 7 à 8 grammes quotidiens de paracétamol du fait de médications prescrites contenant une combinaison de substances. Ces médicaments étaient administrés « à la demande ». D'après Ostapowicz (Ostapowicz, G et al. 2002), cette étiologie iatrogène est devenue la principale cause d'insuffisance hépatique aiguë aux USA dans les trente dernières années, plus fréquente que les hépatites virales. Pour Larson, l’hépatotoxicité liée au paracétamol est de loin la cause la plus fréquente d’insuffisance hépatique aiguë aux Etats-Unis (Larson et al, 2005). Les patients susceptibles de présenter ce redoutable tableau souffraient plus souvent d’une dépression concomitante, d’une douleur chronique, d’abus d’alcool ou d’opioïdes et/ou prenaient simultanément plusieurs présentations contenant cette substance. L’éducation des patients, des médecins et des pharmaciens est recommandée par les auteurs de cette publication qui se fonde sur une étude de 662 patients consécutifs qui présentaient des critères standardisés (coagulopathie et encéphalopathie). Il n’existe pas en France à notre connaissance de combinaison comprenant 750 mg de paracétamol. Les présentations usuelles contiennent 500 mg de paracétamol. A noter le risque quotidien de l'administration simultanée de paracétamol oral et de paracétamol intraveineux à la faveur d'un épisode aigu fébrile. Attention aussi à l'adjonction inopinée de paracétamol à une prescription en contenant déjà. Enfin et surtout, la formation des personnels soignants amenés à honorer des prescriptions "à la demande" semble une nécessité urgente. En cas de surdosage en paracétamol, Brok (Brok et al, 2006) recommande d'utiliser la N-acétylcystéine et le charbon activé qui seraient les mesures les plus efficaces. La transplantation hépatique représente bien sûr l'ultime recours. e) complications rénales : elles sont exceptionnelles. f) effets secondaires gastro-intestinaux du paracétamol : pour notre part, nous n'avons jamais identifié de lésion digestive en relation avec l'utilisation de paracétamol. Toutefois, pour Garcia Rodriguez faisant état d’une étude menée au Royaume-Uni de 1993 à 1998, le risque d’hémorragies digestives hautes et de perforations serait accru pour des doses quotidiennes de paracétamol supérieures à 2000 mg (Garcia Rodriguez et al. 2001). Cet auteur recommande de recourir à une monothérapie à la moindre dose possible lors de l'utilisation du paracétamol et des antiinflammatoires, qu'ils soient stéroïdiens ou non. Bien que les critères d’exclusion puissent dédouaner une pathologie courante à l’origine d’une telle complication, il convient de rester prudent sur l’interprétation de ces données. En effet, il ne s’agit pas ici d’une étude prospective randomisée en double aveugle chez des sujets sains, mais de données issues d’une étude cas - témoins. Autrement dit, l’association ainsi mise en évidence peut aussi être liée à un facteur confondant tel que la douleur. Par ailleurs, cette étude a le mérite de confirmer le risque plus élevé de lésion digestive des antalgiques de palier 1 autres que le paracétamol. Ainsi, les conséquences sur la pratique quotidienne pourraient être les suivantes : association facile d’un IPP quand des fortes doses de paracétamol sont indiquées chez un uploads/Sante/ douleurtraitements.pdf