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IBRAHIMA DIALLO 61- HYPOTHYROÏDIES I- INTRODUCTION I.1- Définition:  Ensemble

IBRAHIMA DIALLO 61- HYPOTHYROÏDIES I- INTRODUCTION I.1- Définition:  Ensemble des manifestations clinico-biologiques conséquences d’une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes I.2- Intérêt  2 types: périphérique et centrale  Existence de forme infraclinique appelée formes infracliniques de Basténie  Possibilité de complications cardiovasculaire et neurologique  Traitement hormonal substitutif à vie  Prévention par la prise de l’iode II- SIGNES II.1- TDD: Hypothyroïdie périphérique de la femme ménopausée II.1.1- Début  Insidieux, long, progressif, marqué par Asthénie d’intensité progressive physique ou psychique Prise de poids injustifiée Constipation chronique opiniâtre Des signes neurosensoriels: céphalées, vertiges, acouphène, flou visuel, bourdonnement d’oreille  Le diagnostic qui doit être posé à ce stade est souvent tardif II.1.2- Période d’état  Tableau clinique associe Signes d’hypométabolisme o Ralentissement global  Physique: lenteur, limitation des activités, asthénie physique  Psychique: asthénie intellectuelle, somnolence, apathie, syndrome dépressif (désintérêt) o Diminution de la température centrale : frilosité, perte de la sudation o Constipation : par ralentissement du transit o Troubles cardiovasculaires : bradycardie, assourdissement des BDC, tendance à l’hypotension artérielle MEDECINE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO o Troubles neuromusculaires : diminution de la force musculaire, crampes, myalgies, ralentissement des réflexes Signes cutanéo-muqueux et phanériens o Infiltration cutanée et sous-cutanée:  Peau sèche, écailleuse, teint cireux avec érythrocyanose des lèvres et des pommettes  Visage arrondi, en pleine lune: bouffi, nez épaté, paupières gonflées, lèvres épaisses avec un air hébété, figé, mimique pauvre, visage inexpressif  Faux œdème élastique comblant le creux sus claviculaires et axillaires  Mains, pieds, doigts boudinés  Présence de masses musculaires tendues, sensibles, lentes à se décontracter, parfois masse pseudo-lipomateuse  Paresthésies des doigts dues à l’infiltration du canal carpien  Prise de poids due à l’infiltration o Infiltration muqueuse  Hypoacousie, macroglossie, ronflements, hypertrophie gingivale  Infiltration laryngée et des cordes vocales: voix rauque, dysarthrie (ces troubles joints au ralentissement donnent une voix particulière, pouvant faire le diagnostic même au téléphone !!!) o Troubles des phanères  Cheveux secs, clairsemés  Sourcils raréfiés et dépilées, pilosité pubienne peu fournie  Caries dentaires multiples*  Ongles cassants  Examen clinique complet : orientation étiologique Examen de la thyroïde : variable selon l’étiologie, recherchera o La présence ou non de la thyroïde, l’existence d’atrophie o L’existence d’un goitre qu’il faudra caractériser éventuellement (diffus ou nodulaire, consistance, caractère compressif, mobilité) Examen des autres appareils II.1.3- Paraclinique  Orientation : conséquences de l’infiltration et de l’hypométabolisme Hémogramme: anémie modérée de tout type Hypercholestérolémie parfois hypertriglycéridémie Ionogramme sanguin: hyponatrémie de dilution Augmentation des enzymes musculaires: LDH, CPK, Adolase  Confirmation : TSHus très augmentée: meilleur examen de dépistage T4 libre diminuée, dosage T3 libre (peu d’intérêt) MEDECINE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO II.1.4- Evolution II.1.3.1- Eléments de surveillance  Clinique : Poids, pouls, TA, infiltration, examen cardiaque et complet  Paraclinique : cholestérol, TSHus (ultrasensible), ionogramme sanguin II.1.3.2- Modalités évolutives: ne se conçoit que sous traitement  Sous traitement hormonal substitutif à dose normale et bien prise, l’évolution est favorable mais traitement à vie  Cependant l’évolution peut être émaillée de complications Complications cardio-vasculaires o Cœur myxœdémateux : il se manifeste par  Troubles de conduction : se traduit par une arythmie auscultatoire et l’ECG montre un bloc de branche ou BAV  Insuffisance coronarienne+++ : se manifestant par une ischémie myocardique démasquée par l’hormonothérapie  Péricardite et myocardite myxœdémateuses : bien tolérées o HTA : modérée, systolo-diastolique Complications neurologiques : coma myxœdémateux o Facteurs déclenchants : froid, infection intercurrente, trauma, barbituriques o Tableau  Coma calme ± profond d’installation progressive sans SLN  Bradycardie, hypotension artérielle, hypothermie centrale sévère, bradypnée avec pause respiratoire  Dilution sévère avec hyponatrémie majeure, parfois hypoglycémie, cortisol ↑, TSHus très élevé o Devant ce tableau : CAT en urgence  Hospitalisation, SNG, VVP de gros calibre, O2 au masque ou intubation, SU  Réchauffement progressif, restriction hydrique  Démarrer corticothérapie et hormonothérapie Apnées du sommeil o Fréquentes, se manifestent par des ronflements, éveils en sursaut, somnolence et asthénie diurne o Elles disparaissent souvent sous traitement substitutif mais comportent un risque de mort subite II.2- Formes cliniques II.2.1- Formes symptomatiques  Formes pauci-symptomatiques : Chaque signe clinique du syndrome d’hypométabolisme ou d’infiltration cutanéo-muqueuse peut réaliser une forme clinique MEDECINE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  Formes asymptomatiques : encore appelées formes infracliniques (de Basténie) caractérisées par un taux de TSH discrètement élevé avec des taux de T3 et T4 dans les limites de la normale II.2.2- Formes topographiques  Hyperthyroïdie périphérique: notre TDD  Hyperthyroïdie centrale ou secondaire: S’intègre dans le tableau de l’insuffisance anté hypophysaire Hypothyroïdie modérée et peu bruyante, sans infiltration cutanéo-muqueuse: « hypothyroïdie à peau fine » Biologie: T4L diminué contraste avec un taux bas de TSHus ou normal II.2.3- Formes selon le terrain  Nné : dépistage systématique de l’hypothyroïdie néonatale, y penser devant Ictère physiologique anormalement prolongé Raucité de la voix Respiration bruyante, trouble de la déglutition contrastant avec une prise de poids, constipation  Nourrisson de 2 mois à 1 an Enfant hypotonique avec persistance de la chevelure de la naissance Retard staturo-pondéral, retard psychomoteur  Au-delà de 1 an : donne un nanisme dysharmonieux, crétinisme  Femme en activité génital : aménorrhée secondaire avec test de grossesse (-)  Homme : même tableau avec baisse de la libido  Sujet âgé : risque coronarien au démarrage du traitement II.2.4- Formes associées  Hypothyroïdie périphérique + ICS périphérique = syndrome de Schmidt  Avec la maladie de Biermer  Avec un diabète de type 1 III- DIAGNOSTIC III.1- Diagnostic positif  Clinique : syndrome d’hypométabolisme + infiltration cutanéo-muqueuse  Biologique : dosage TSHus et hormones thyroïdiennes III.2- Diagnostic différentiel  Syndrome néphrotique : œdème de type rénal avec hypercholestérolémie, hypoalbuminémie ˂ 30 g/l, hypoprotidémie ˂ 60 g/l et Pu de 24h ˃ 3 g/l MEDECINE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  Insuffisance rénale chronique : bradycardie, anémie, bouffissure matinale du visage, élévation urée et créat, baisse de la clairance, écho rénale montre une mauvaise différenciation cortico-médullaire III.3- Diagnostic étiologique III.3.1- Hypothyroïdie périphérique  Thyréopathies auto-immunes Thyroïdite auto-immune atrophique Thyroïdite de Hashimoto Tumeur ligneuse de Riedel*  Causes iatrogènes Thyroïdectomie, irradiation Surdosage en ATS Certains médicaments à base d’iode (Amiodarone, lithium)  Causes congénitales Athyréose Trouble de l’hormonogenèse thyroïdienne  Goitre endémique : par carence en iode III.3.2- Hypothyroïdie centrale  Maladie de Sheehan : nécrose vaisseaux de l’hypophyse survenant dans le post-partum immédiat lié à une importante hémorragie de la délivrance  Adénome ou tumeur hypophysaire : autres tumeurs cérébrales  Infiltration de l’hypophyse par phénomène inflammatoire IV- TRAITEMENT IV.1- Buts  Corriger le déficit hormonal  Eviter et/ou traiter les complications  Traiter la cause si possible IV.2- Moyens  Mesures hygiéno-diététiques Education thérapeutique Restriction hydrique  Moyens médicaux Hormones thyroïdiennes de synthèse o L-Thyroxine (LT4)  Lévothyrox®: cp à 25, 50, 75, 100, 150 µg MEDECINE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  L-Thyroxine®: cp à 100 µg, gouttes (1goutte = 5 µg), ampoules injectables à 200 µg o L-Tri-iodothyronine (LT3): Cynomel® cp à 25 µg mal toléré o LT3 + LT4 : Euthyral®: considéré comme sans intérêt Adjuvants o Rééquilibration hydro-électrolytique: SSI, NaCl, KCl o Oxygénothérapie o Corticoïdes (hydrocortisone), ATB o Béta-bloquants IV.3- Indications  Principe : le traitement est à vie et doit être prudent, progressif avec surveillance clinique et paraclinique et éducation thérapeutique  En pratique : Hypothyroïdie périphérique o Hypothyroïdie modérée :  Dose initiale de 50 µg/j  Augmentation par paliers de 25 µg/mois jusqu’à obtention d’une TSH normale o Hypothyroïdie sévère : hospitalisation + hydrocortisone puis hormones thyroïdiennes o Hypothyroïdie induite  Suppression de l’induction ou réadaptation des doses si ttt par ATS Hypothyroïdie centrale : insuffisance thyréotrope o Débuter correction par déficit corticotrope o Ensuite hormone thyroïdienne par palier o Traitement déficit somatotrope si enfant o Traitement du déficit gonadotrope Hypothyroïdie du sujet âgé et/ou atteint d’insuffisance coronaire o Posologie initiale faible: 12.5 ou 25 µg de T4 avec hospitalisation pour surveillance quotidienne: clinique et ECG o Augmentation lente par paliers de 12.5 ou 25 µg/mois; le but n’est pas d’obtenir une TSH normale mais une T4L la plus normale Hypothyroïdie de l’enfant : urgence o Débuter par 10 µg/kg (gouttes) o Doses à adapter en fonction des résultats des dosages hormonaux Coma myxœdémateux o Hospitalisation + mesures d’urgence + antibiothérapie en cas de foyer infectieux + hydrocortisone IV o T4 : posologies fortes 500 à 1000 µg de T4 en IV, relayés par 100 à 200 µg/j par NSG MEDECINE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO IV.4- Surveillance  Surveillance essentiellement clinique au début: poids, sthénie, tolérance coronarienne, ECG systématique avant chaque augmentation de doses chez les sujets fragiles  Dosages de TSH et de T4L toutes les 4 à 6 semaines tant que la posologie définitive n’est pas établie  Une fois le traitement d’entretien établi: dosage annuel de TSH (ou de T4L s’il a été décidé de ne pas normaliser la TSH) V- CONCLUSION Bibliographie  Cours DCEM2 Endocrinologie, Dr M. KA CISSE: Hypothyroïdies Avril 2010  Cours personnels d’internes: Dr Modou Ndiaye, Dr F.B Sall / H.DEME MEDECINE INTERNAT uploads/Sante/ 61-hypothyroidie.pdf