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Quelle est la physiopathologie de l'angor? Ischémie: Inadequation entre besoin/

Quelle est la physiopathologie de l'angor? Ischémie: Inadequation entre besoin/apport en oxygène dans la circulation coronarienne Diminution des capacités vasodilatatirices et de réserve coronaire Réduction du débit coronaire: - Sténose athéromateuse (95%) - Spasme coronaire Augmentation du besoin en oxygène selon 3 facteurs: Fréquence cardiaque, contractilité myocardique, tension pariétale - FA - sténose aortique - anémie, hyperthyroidie Conséquences de l'ischémie: - Hypoperfusion myocardique (scintigraphie) - Hypocontractilité du segment myocardique (echographie) - Signes électriques (ECG d'effort) - Angor Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'angor ? survenant à l'effort et cédant au repos rétrosternale (en barre) constrictive irradiant à la machoire/aux 2 avant-bras, bras ou poignets ≤10 minutes Blockpnée associée F I C H E D E R E V I S I O N Angor stable Sources: Collège national des cardiologues 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes : Question tombée à l'épreuve d'EVC HTA Souffle aortique (RAC) souffle vasculaire périphérique Que recherchez-vous à l'examen clinique ? Quels sont les signes d'ischémie à l'ECG ? Bloc de branche gauche Modifications dynamiques du segment ST: sous décalage du segment st, aplatissement du segment ST, onde T négative ou pointue et ample Onde Q de nécrose Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Angor stable Quel est l'interet de l'échocardiographie dans l'angor stable ? Evaluation de la FEVG Recherches de troubles de la cinétique segmentaire: akinésie, dyskinésie, hypokinésie, cicatrice d'infarctus Evaluation de la fonction diastolique: taille de l'OG, profil mitral Exclusion des autres diagnostics Quels sont les examens permettant de documenter une ischémie ? Epreuve d'effort sur bicyclette ergométrique Echocardiographie de stress d'effort ou pharmacologique (dobutamine) Scintigraphie myocardique d'effort ou pharmacologique (persantine) IRM cardiaque de stress Quel est le bilan biologique minimal en cas de suspicion d'angor ? Ionogramme sanguin,urée créatininémie NFS (Hémoglobine) Bilan lipidique: LDLc, HDLc, triglycéridémie, cholestérol total Hémoglobine glyquée (HBA1C) TSH ( si suspicion de dysthyroidie) Troponinémie (seulement si suspicion d'angor instable ou SCA) Bloc de branche gauche Electroentrainement ventriculaire par pacemaker Sous décalage au repos > 1 mm Préexcitation de type Wolff Parkinson White Imprégnation digitalique Dans quelles situations l'epreuve d'effort est difficilement interprétable? Objectif atteint: > 90 % del la FMT (fréquence maximale théorique) Epuisement musculaire (fréquence de pédalage <40/min/echelle de Borg) Critères cliniques (2) : - HTA ≥ 260mmHg - Diminution ou absence d’augmentation de la TA à l’effort - Angor Critères rythmiques (6) : - Sous décalage/diffus/ du ST ≥ 1mm/ dans 1 ou plusieurs dérivations/ pendant 6 à 8s après le point J (parfois en récupération 15%) - Sous décalage du ST > 2mm/ou descendant - Changement d’axe de QRS - Sus Décalage du ST de type prinzmetal - Arythmies sévères ou mal tolérées : Trouble du rythme ventriculaire grave : ESV multifocales en triplets ou en salves - Troubles de la conduction : BAV 2eme ou 3 eme degré/bloc de branche Quelles sont les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort? Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Quelles sont les contre-indications de la scintigraphie myocardique? Angor stable Contre-indications identiques à l'epreuve d'effort Si utilisation de persantine (dypiridamole): Allergie au dypiridamole si utilisation d'adénosine: Asthme +/- BPCO Allergie à l'adénosine Cardiopathie: IDM ST+ ou ST- (<2 jours) Angor instable sténose serrée du tronc commun Insuffisance cardiaque décompensée Anatomique : Thrombus intra VG RAC serré Dissection aortique Myocardite/péricardite/endocardite AIGUE Rythmique : Trouble du rythme ventriculaire non contrôlé FA rapide Pulmonaire : EP, phlébite évolutive HTAP sévère > 60 mmHg Quels sont les contre-indications de l'épreuve d'effort? Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Angor stable Critères de gravité d'angor stable ? Clinique: Angor classe III ou IV Paraclinique: ECG d'effort: seuil ischémique bas (faible charge) sous décalage ST persistant en récupération > 2 mm absence d'élévation de la TA ou chute Scintigraphie : - Hypoperfusion ≥ 10% du myocarde ou dans multiples territoires -Ischémie transitoire post-stress -FEVG < 40% Echographie de stress: ≥ 3 segments myocardiques IRM de stress: ≥ 2 segments myocardique Coronarographie -Lésions pluritronculaires -Sténose du tronc commun -FEVG<40% Angor sévère réfractaire au traitement médical Angor typique + sous décalage ST à faible niveau d’effort Angor avec dysfonction VG < 50% et haut risque cardiovasculaire Angor avec test de stress non conclusif (FFR au cours de la coronarographie) 1) Sujet jeune et probabilité clinique pré-test faible 2) Si test de stress non contributif et probabilité clinique prétest forte Limites du coroscanner Calcification sévère Fréquence cardiaque irrégulière Obésité sévère Impossibilité à tenir une apnée Quelle est la place du coroscanner dans la recherche de coronaropathie ? Quelles sont les limites du coroscanner? Quelles sont les indications d'une coronarographie dans l'angor stable ? Quelles sont les contre-indications de l'échocardiographie d'effort ou à la dobutamine ? Contre-indications identiques à l'epreuve d'effort Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 uploads/Sante/ angor-stable-revisionpaecardio.pdf