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Coordination Marie-Pierre DUPANLOUP, Coordonnateur du groupe Cadre Infirmier Hy

Coordination Marie-Pierre DUPANLOUP, Coordonnateur du groupe Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Nemours (77) Membres Marlène COSTE Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Fresnes (94) France DIEGHI Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Longjumeau (91) Françoise GAY Formateur, Centre Hospitalier Louise Couvé d'Aubervilliers (93) Rosine LEROY Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Saint-Quentin (02) Hélène de LIGT C a d re Supérieur Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier Paul Brousse de Villejuif (94) Corinne MEYER Infirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Compiègne (60) Huguette PRAT Infirmière Hygiéniste, Centre Hospitalier de Mantes-la-Jolie (78) Francine ROUSSEAU Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Dourdan (91) Bernadette VILLAIN Cadre Infirmier Hygiéniste, Centre Hospitalier de Provins (77) SOUS LA DIRECTION SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE DU C.CLIN PARIS-NORD Monsieur le Docteur P. ASTAGNEAU, Coordonnateur du C. CLIN Paris-Nord Nadège BAFFOY Pharmacien Hygiéniste Monsieur le Professeur G. BRÜCKER, Directeur du C. CLIN Paris-Nord Danielle FARRET Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste Patricia FELDMAN Cadre Supérieur Infirmier Hygiéniste Remerciements à Monsieur J.M. FESSLER, Formateur, pour la validation,la lecture et ses conseils apportés à l’élaboration de ce document. GROUPE DE TRAVAIL Guide méthodologique L’audit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation EMERGENCE D’UN CONCEPT AUX ETATS-UNIS 6 EN FRANCE 7 OBJECTIFS DE L’AUDIT 13 TYPES D'AUDIT 13 CHOIX DE L'ORIENTATION 14 NIVEAUX D'UN AUDIT 14 DÉFINITIONS 9 CONCEPTS 9 CONCEPT DE L'AUDIT APPLIQUÉ À L'HYGIÈNE HOSPITALIÈRE 10 FACTEURS DÉCLENCHANTS D'UN AUDIT 12 FACTEURS DE RÉUSSITE 12 2 Introduction 5 Sommaire Processus général 11 d'un audit Définitions et concepts de l'audit Historique Préalables d'un audit Objectifs et types d'audit en hygiène hospitalière 3 RESSOURCES HUMAINES 16 RESSOURCES FINANCIÈRES 18 RESSOURCES MATÉRIELLES ET DE STRUCTURES 18 GROUPE DE PILOTAGE 19 LE GROUPE DE TRAVAIL 21 L’AUDITEUR 21 CHOIX DE L’ORIENTATION EN FONCTION DU THÈME 22 FORMULATION DES OBJECTIFS DE L’AUDIT 22 QUALITÉS ET RÉDACTION D’UN OBJECTIF 22 RECHERCHE D'INFORMATIONS SE RAPPORTANT AU THÈME : RÉFÉRENTIEL DE L’AUDIT 23 CHOIX D’UN INSTRUMENT DE MESURE 23 ELABORATION DES INSTRUMENTS DE MESURE 25 ELABORATION DU PLAN D'ANALYSE 26 RECUEIL DES DONNÉES 26 SAISIE INFORMATIQUE DES DONNÉES 26 EXPLOITATION DES DONNÉES 26 ANALYSE DES RÉSULTATS 26 RÉTRO-INFORMATION 27 SUIVI / EVALUATION 27 Conclusion 28 Bibliographie 29 Glossaire 30 Annexes 32 Organisation Ressources Déroulement de l'audit Le groupe de travail adresse tous ses remerciements aux experts qui ont permis la maturation de la réflexion, ainsi qu'au Comité de lecture du document. Avertissement, Ce guide est réalisé dans le but d'aider les équipes dans leurs démarches d'évaluation d'une structure ou d'une procédure dans le domaine de l’hygiène hospitalière. Des exemples d'application sont cités, afin d'illustrer plus concrètement la méthode générale de l’audit. Afin de rendre la méthode plus accessible, le lavage des mains est pris comme fil conducteur, illustrant ce guide. 4 Dispenser des soins de qualité est le devoir de chaque professionnel de santé. La mise en place de référentiels, de procédures, de matériels, de produits adaptés et de formations devrait être suivie d'un processus d’évaluation de la qualité des soins. Ce concept est apparu en France à la fin des années 1970 à l'initiative des professionnels et des pouvoirs publics. Ainsi, l'article L 710-3 de la loi du 31 juillet 1991, précise : “Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé publics et privés sont tenus de disposer de moyens adéquats et de procéder à l'évaluation de leur activité”. Ce texte est repris par l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Une Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé a été créée “pour développer l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles et mettre en oeuvre la procédure d'accréditation”. Elle organise la procédure d'accréditation par les pairs et l'animation des réseaux d'experts qui élaborent les référentiels d'évaluation (conférences de consensus, références médicales), à l'échelon national et local. Cette procédure a longtemps été développée par des précurseurs ; elle était basée sur le volontariat. Il est actuellement nécessaire et souhaitable de mettre en oeuvre une politique d'évaluation des soins par des équipes de professionnels. L'évaluation des risques, dont le risque nosocomial, nécessite l’acquisition et la maîtrise de méthodes de travail pour évaluer les procédures. L'évaluation, processus systématique, consiste à mesurer les écarts entre des objectifs prédéterminés et leur niveau de réalisation ; elle concerne les moyens mis en oeuvre, les procédures utilisées et les résultats constatés. L'ensemble de ce processus peut être conduit grâce à différentes méthodes, dont l'auto-évaluation, l'audit clinique, l'audit interne ou externe. D’autres techniques d'évaluation, que l’audit existent : la surveillance des infections nosocomiales par des enquêtes de prévalence ou d’incidence le suivi de l’antibiothérapie les prélèvements bactériologiques d’environnement (air, eau, surface). i n t r o d u c t i o n 5 Introduction EMERGENCE D’UN CONCEPT AUX ETATS-UNIS 1902 : Apparition de la notion d’évaluation des technologies médicales, à la demande du Congrès américain. Pour garantir la sécurité des produits biologiques venus sur le marché américain, le Congrès a créé l’ancêtre de la F.D.A. (Food and Drug Administration) grâce à l’intervention du gouvernement fédéral. Entre 1938 et 1982, cette procédure est renforcée. 1970 : Aux Etats-Unis, les pratiques d’évaluation se développent : J.E. WENNBERG est le premier à souligner que les variations dans la pratique clinique apparaissent lorsqu’il n’y a pas d’accord sur les attitudes à respecter pour diagnostiquer, traiter ou prévenir. 1972 : Création des Professional Standard Review Organisations (PSRO) par le congrès des Etats-Unis. Ces PSRO sont composées de médecins et d’administrateurs de la santé. 1976 : Création de l’autorisation préalable de mise sur le marché des matériels médicaux. Mission : développer et mettre en oeuvre les normes de soins et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus fréquentes. 1982 : Les PSRO sont remplacées par les Peer Review Organisations (PRO) composées de médecins chargés de l’évaluation des soins donnés aux malades inclus dans les programmes « MEDICARE ». 1989 : L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) est créée avec mission de contribuer à l’amélioration de la qualité et de l’efficacité des services de soins par le développement de recommandations. Entre 1992 et 1993, l’AHCPR a publié 6 recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la prise en charge de la douleur aiguë, l’incontinence urinaire chez l’adulte, les escarres, la cataracte, la dépression (recommandations en médecine de ville), la drépanocytose chez les nouveau-nés. D'autres pays développent des démarches de même nature, notamment le Canada, les Pays-Bas, la Grande-Bretagne, l'Allemagne, l'Espagne, l'Australie. 6 h i s t o r i q u e Historique EN FRANCE L’évaluation est un principe que les entreprises ont cherché à développer pour améliorer leur production. Pendant la période du taylorisme, elle fut surtout quantitative, puis face à la concurrence, elle est devenue qualitative. C’est à la fin des années 1970 que le concept se développe à l’initiative des professionnels de la santé et des pouvoirs publics, car les missions de l'hôpital le nécessitent. La politique de participation, mise en oeuvre pour l’appliquer, montre des effets et des résultats supérieurs à ceux de l’ancien modèle. La démarche qualitative se développe peu à peu dans tous les domaines et entre dans la sphère “SANTE”. Des décisions institutionnelles importantes sont prises pour créer : les autorisations de mise sur le marché (AMM) pour les médicaments ; les tableaux statistiques de l’activité des praticiens (TSAP) ; le Comité d’Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT) au sein de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, en 1982 ; le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) lancé en 1982 sur le territoire national. Il suivait une note d’orientation de la Direction des Hôpitaux de 1981 et dont le principe fut acquis en 1985 par l’arrêté du 3 octobre ; la loi n°84.5 du 31 janvier 1984, instituant la production annuelle par la Commission Médicale Consultative, d’un rapport sur l’évaluation de la qualité des soins dispensés dans chaque établissement ; l'Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) en septembre 1989, faisant suite aux rapports Papiernik de 1985 et d’Armogathe de 1989. Six domaines ont été abordés dans le cadre de l’Assurance Qualité : le dossier du patient, la sécurité transfusionnelle, la prise en charge de la violence, la sécurité anesthésique, les infections nosocomiales, la dispensation unitaire. Treize thèmes ont été traités dans le domaine de l’évaluation des pratiques professionnelles dont : pose et surveillance de sondes urinaires, utilisation et surveillance des chambres implantables, prévention d’escarres, prescription des examens p r é-opératoires. Des dates clés peuvent être rappelées : En octobre 1981, dans le domaine des soins infirmiers, Marie-Thérèse Breuil publie dans la revue Soins Chirurgie, un article sur la qualité des soins infirmiers en cas d’infection chirurgicale. 1984 : Recommandation n° R (84) 20 du Conseil de l’Europe qui “recommande aux gouvernements des Etats membres, en poursuivant leurs efforts pour donner pleine application à la Résolution (72) 31, de favoriser par tous les moyens la mise en oeuvre de la stratégie – pour la prévention de l’infection hospitalière – contenue dans l’annexe à la présente recomh i s t o r i q u e 7 mandation et de coopérer dans uploads/Sante/ audit-en-hospital.pdf