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Bilan Psychologique - Révisé © Egide ALTENLOH, 2013 Partie 1 : Historique et pr

Bilan Psychologique - Révisé © Egide ALTENLOH, 2013 Partie 1 : Historique et probleèmes actuels Nom Age Occupation Date d’aujourd’hui Avec qui vivez-vous actuellement ? Conjoint : Enfant : Colocataire : Animal domestique : Evaluez votre niveau de satisfaction (0 = min ; 10 = max) dans les 15-16 dimensions de vie suivantes : 1 Couple – relation intime /10 2 Roôle de parent, de tuteur, d’enseignant /10 3 Famille – Amis /10 4 Cadre de vie – Organisation quotidienne /10 5 Citoyenneteé /10 6 Travail /10 7 Finance /10 8 Spiritualiteé /10 9 Art – Culture /10 10 Apprentissage et Deéveloppement /10 11 Sport et bien-eôtre /10 12 Santeé – Alimentation /10 13 Ligne – Apparence physique /10 14 Soin et Contact avec la nature /10 15 Amusement, loisirs, hobbies /10 16 Autre : /10 © Egide ALTENLOH, 2013 Décrivez le(s) problème(s) pour le(s)quel(s) vous souhaiteriez avoir de l’aide : En quelques mots, décririez-vous en tant que personne (vous pouvez vous aider de la liste des valeurs en annexe): Si votre problème implique d’autres personnes (ex, membre de la famille, amis, collègues) listez les brièvement et donnez votre niveau de relation avec vous. Que faites vous actuellement pour tenter de résoudre ou « vivre avec » ce problème ? Avez-vous essayé d’autres solutions par le passé ? Dans quelles mesures ce problème vous empêche-t-il de vivre votre vie comme vous le souhaitez ? Faites vous face à des événements ou situations auxquels nous devrions nous attaquer dès que possible ? Notez ici tout ce qui vous paraît urgent. © Egide ALTENLOH, 2013 Cochez tous les points suivants dont vous faites l’expérience actuellement ou récemment ET QUI SONT UN PROBLEME POUR VOUS : Je ressens actuellement ou j’ai ressenti récemment … OUI NON Deépression/tristesse : Solitude : Coleère : Culpabiliteé/honte : Deésespoir : Confusion : Anxieéteé : Jalousie : Perte de controôle : Epuisement : Paralysie : Au bord des larmes ou envie de pleurer : Mal au ventre : Maux ou douleurs diverses : J’ai fait les expériences suivantes … OUI NON Maux de teôte/migraines Tremblement Perte d’eéquilibre Vision floue ou faible Perte de meémoire/oubli Pulsions violentes Entendre des voix Probleèmes de sommeil Sensations corporelles eétranges Douleur dans la poitrine Sentiment d’irreéaliteé ou de vide Changements d’humeur Vertiges Cauchemars Absence/amneésie Voir des choses qui ne sont pas reéelles Probleèmes auditifs © Egide ALTENLOH, 2013 Penseées indeésirables Envie de me faire du mal Envie de blesser quelqu’un Abuser de drogue Abuser d’alcool Souhaitez eôtre mort Sentiment de deésespoir Avez-vous eu récemment d’autres sentiments ou expériences qui vous préoccupent ou qu’il me serait important de connaitre? Souffrez-vous d’une maladie particulière ? Si oui, laquelle et quel traitement avez- vous à suivre ? Quelle médication ou traitement (sur prescription ou non) prenez vous actuellement ? Veuillez spécifier le rôle de chacun Meédicament ou traitement Dose journalieère Pourquoi ? Date votre dernière visite chez votre médecin ? Nom de votre meédecin de famille et teéleéphone Etes-vous d’accord que je communique avec votre meédecin de famille ? OUI NON Avez-vous déjà suivi une psychothérapie ou avez vous rencontrez un spécialiste de la santé mentale auparavant ? Si « oui » veuillez preéciser approximativement les dates et le nombre de seéances de traitement Quel eétait l’objectif primaire de votre theérapie ? © Egide ALTENLOH, 2013 Qu’est-ce qui vous a aideé dans cette theérapie Qu’est-ce qui ne vous a pas aideé dans cette theérapie ? (Si vous avez suivi plusieurs theérapies, veuillez faire de meôme pour chacune d’elles) Comment faites vous face ? Quand vous eôtes mis aè l’eépreuve ou attristeé par les eéveénements de votre vie, que faites vous pour faire face ou vous consoler ? Quels sont vos objectifs thérapeutiques ? Un objectif theérapeutique est formuleé positivement. C'est treès important pour la suite. Il est normal que ce soit des "ne pas ..." "ne plus ..." qui vous viennent en premier aè l'esprit. Tentez du mieux que vous pouvez de formuler ces phrases neégatives en phrases positives. Pour avancer, il est plus facile de savoir ouè l'on veut aller que de savoir ouè on ne veut pas aller. Je n’ai aucune ideée de ce que je que veux faire en theérapie OUI NON © Egide ALTENLOH, 2013 © Egide ALTENLOH, 2013 Partie 2 : Vie Emotionnelle Durant les 90 derniers jours, dans quelle mesure avez vous expérimentez chacune des émotions ci-dessous ? Jamai s Souven t Coleère Anxieéteé Enthousiasme ou bonheur Envie, jalousie Culpabiliteé Haine Paix inteérieure, tranquilliteé Joie Amour Fierteé Tristesse, deépression Honte, embarras Quand vous étiez enfant, quels sentiments ou émotions vous a-t-on appris à considérer comme « bons » ou « mauvais » ? « Bon » : « Mauvais » : Quelles expressions d’émotions dans la liste suivantes vous a-t-on découragé d’exprimer quand vous étiez enfant ? OUI Pleurer Contester Pleurnicher Rire Faire la moue Frapper Chanter Ronger les ongles Crier Jurer (« je le jure ») Fanfaronner Dissimuler/mentir Siffler Se toucher (le visage, les cheveux, les mains) © Egide ALTENLOH, 2013 Raconter des histoires/imaginer Se balancer Autres : Quelles émotions sont pour vous les plus inconfortables ou difficiles ? Comment vous rappelez-vous de votre enfance ? Pas treès bien Treès bien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Comment décririez vous votre enfance ? Treès malheureuse Treès heureuse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Chacune des phrases suivantes décrit une expérience que vous auriez pu faire durant votre enfance. Signaler d’un « x » toutes celles qui vous concernent. Vous pouvez ajouter des commentaires ou des questions. Si vous n’êtes pas certaines ou que c’est trop personnel pour m’en faire part, veuillez signaler la phrase d’un « ? ». OUI Commentaire/question Nous avions une vie de famille heureuse Je me faisais facilement des amis Je faisais confiance aè mes parents Mes sentiments eétaient respecteés Ma famille deémeénageait souvent Je ne me sentais pas digne d’amour Je n’eétais pas bon aè l’eécole On ne me permettait pas de pleurer J’essayais d’eôtre parfait J’appreéciais l’eécole © Egide ALTENLOH, 2013 Je me sentais aimeé et respecteé J’avais le sentiment que mes parents me faisaient confiance J’avais une bonne relation avec moi-meôme J’eétais souvent malade J’eétais physiquement battu Je n’avais pas beaucoup d’amis Je me sentais rejeteé et non deésireé Je faisais d’intenses cauchemars OUI Commentaire/question Ma meère/mon peère eétait souvent/tout le temps absent Ma meère/mon peère eétait souvent deéprimeé/en coleère/anxieux J’ai eéteé hospitaliseé pour une accident/maladie grave J’avais souvent honte de moi/mon peère/ma meère/ma famille Ma meère … OUI Commentaire/question A eéteé abuseé ou abandonneé eétant enfant Etait parfois violente Souffrait d’une maladie physique et/ou mentale A tenteé ou s’est suicideé Avait des probleèmes de drogue ou d’alcoolisme N’avait aucun probleème dont je sois au courant Mon peère … OUI Commentaire/question A eéteé abuseé ou abandonneé eétant enfant Etait parfois violent Souffrait d’une maladie © Egide ALTENLOH, 2013 physique et/ou mentale A tenteé ou s’est suicideé Avait des probleèmes de drogue ou d’alcoolisme N’avait aucun probleème dont je sois au courant Quand j’eétais enfant, j’eétais sexuellement intime avec … OUI Commentaire/question Un(e) camarade de jeu Un(e) ami(e) Mon peère Ma meère Mon freère Ma soeur Un autre membre de ma famille Quelqu’un en dehors de la famille Dans l’ordre d’apparition dans votre vie (du premier au dernier), quelles furent les personnes desquelles vous vous êtes senti aimé ? Nom relation avec vous 1- 2- 3- 4- 5- 6- Dans l’ordre d’apparition dans votre vie (du premier au dernier), quelles furent les personnes desquelles vous vous êtes senti blessé, traumatisé ? Nom relation avec vous 1- 2- 3- 4- 5- 6- Quel est votre meilleur souvenir d’enfance ? © Egide ALTENLOH, 2013 Quelle est l’expérience émotionnelle la plus douloureuse que vous ayez faite étant enfant ? Partie 3 : Spiritualiteé Quelle était la(les) religion(s) de vos parents ? Dans quelle mesure la religion était importante pour eux ? Quelle est votre religion actuelle ou votre orientation spirituelle ? A quelle fréquence allez vous à l’église ou autres pour rencontrer des personne qui partagent vos questions spirituels ? A quelle fréquence priez, méditez, ou lisez-vous du matériel spirituel ? Etes-vous impliquez dans une activité religieuse ou spirituelle (travail volontaire, charité organisée …) ? Quelle est votre expérience avec la mort (vous où personne proche) ? Rencontrez vous actuellement des difficultés ou des remises en question dans votre vie spirituelle ? © Egide ALTENLOH, 2013 Partie 4 : Forces Questionnaire des Forces personnelles Ce questionnaire vous permet de mettre en évidence vos qualités et forces personnelles. Pour chaque question, veuillez vous référer à ce que vous faites vraiment dans votre vie quotidienne ou dans des situations précises (lorsque c’est demandé), et non à ce que vous souhaiteriez faire ou aimeriez être. Reportez-vous à des souvenirs réels pour répondre. Pas applicable Jamais Rarement Occasionnellement La moitieé du temps Souvent Toujours 1. Lorsque vous avez l'occasion de faire quelque chose de nouveau ou d'innovant, faites-vous preuve de créativité ou d’ingéniosité ? 2. Dans les situations ouè vous avez eu l'occasion uploads/Sante/ bilan-psychologique-mer.pdf