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Collège National des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires Enseign

Collège National des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires Enseignement de Sémiologie cardiologique POLYCOPIE Sommaire Généralités I. Anatomie du coeur II. Physiologie cardiovasculaire Savoir interroger I. Facteurs de risque de survenue de maladie cardiovasculaire atheromateuse II. Antécédents personnels et familiaux III. Signes fonctionnels cardiaques principaux Savoir examiner I. Examen général II. Examen du coeur III. Examen vasculaire IV. Mesure de la pression artérielle V. Examen d'autres organes Examens complémentaires I. Généralités II. L'électrocardiogrammes de repos III. Holter ECG IV. Test d'inclinaison (TILT - TEST) V. Etude électrophysiologique VI. Epreuve d'effort VII. Echocardiographie - Doppler VIII. Radiologie du coeur IX. Angiocardiographie et coronarographie X. Cathetérisme cardiaque XI. Cardiologie nucléaire XII. IRM cardiaque XIII. Sémiologie biologique cardiologique - Support de Cours (Version PDF) - Chapitre 1 : Généralités Collège National des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires Date de création du document 2010-2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières I Anatomie du coeur........................................................................................................................... 4 I.1 Situation......................................................................................................................................4 I.2 Description extérieure............................................................................................................... 4 I.3 Configuration interne................................................................................................................4 I.4 Connexions vasculaires............................................................................................................. 5 I.5 Appareils valvulaires.................................................................................................................5 I.6 Structure des parois...................................................................................................................6 I.7 Le tissu nodal et de conduction................................................................................................ 6 I.8 Les vaisseaux coronaires ..........................................................................................................7 I.9 Le péricarde............................................................................................................................... 8 II Physiologie cardiovasculaire..........................................................................................................8 II.1 Activation électrique du coeur................................................................................................8 II.1.1 Potentiels de repos et d’action.........................................................................................8 II.1.2 Automatisme.....................................................................................................................9 II.1.3 Conduction .....................................................................................................................10 II.1.4 Couplage excitation-contraction................................................................................... 10 II.2 Circulation coronaire; métabolisme du myocarde. Ischémie, nécrose myocardiques....11 II.2.1 La circulation coronaire ............................................................................................... 11 II.2.2 Métabolisme myocardique.............................................................................................11 II.2.3 Ischémie et nécrose myocardiques................................................................................12 II.3 Le cycle cardiaque..................................................................................................................12 II.3.1 Systole ventriculaire.......................................................................................................12 II.3.2 Diastole ventriculaire .................................................................................................... 13 II.3.3 Synthèse schématique du cycle cardiaque....................................................................14 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - II.3.4 Volumes ventriculaires, fraction d’éjection.................................................................14 II.4 Débit et index cardiaques...................................................................................................... 15 II.4.1 Mesure.............................................................................................................................15 II.4.2 Valeur.............................................................................................................................. 15 II.4.3 Relation entre débit cardiaque, pression artérielle, et fréquence cardiaque............16 II.4.4 Adaptation à l’effort (par l’accélération de la fréquence)..........................................16 II.5 La circulation systémique......................................................................................................16 II.5.1 Les artères.......................................................................................................................17 II.5.2 Les capillaires ................................................................................................................ 17 II.5.3 Les veines ........................................................................................................................17 II.5.4 Les lymphatiques ...........................................................................................................18 II.6 La circulation pulmonaire.....................................................................................................18 II.7 Régulations. Adaptation à l'effort........................................................................................ 19 II.7.1 Mécanismes régulateurs essentiels................................................................................19 II.7.2 Adaptation à l’effort physique...................................................................................... 19 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Ce chapitre a pour but de remettre en place, sous forme simple, les connaissances fondamentales à avoir acquis avant l’apprentissage de la sémiologie cardio-vasculaire. Il doit être complété par vos enseignements précédents, chaque fois qu’un point particulier vous posera question. D’autres rappels, plus approfondis, seront faits lorsque la pathologie sera abordée. I ANATOMIE DU COEUR I.1 SITUATION Le cœur, enveloppé du péricarde, est situé dans le médiastin antérieur. Il est situé entre les deux poumons, sur la coupole diaphragmatique gauche, en arrière du sternum et du grill costal antérieur et en avant du médiastin postérieur, notamment de l’œsophage. I.2 DESCRIPTION EXTÉRIEURE Le cœur est un muscle, brun rouge, qui pèse environ 250 g chez l’adulte : Il a la forme d’une pyramide triangulaire dont le sommet est en bas, à gauche et en avant ; la base regarde en haut, en arrière et à droite ; son grand axe est oblique en bas, en avant et à gauche. Les trois faces sont antérieure, inférieure et latérale gauche. Elles sont parcourues par deux sillons profonds : ● le sillon auriculo-ventriculaire, dans le plan perpendiculaire au grand axe du cœur, sépare le massif auriculaire en arrière, des ventricules plus antéro-inférieurs , ● le sillon inter-ventriculaire, puis inter-auriculaire perpendiculaire au précédent. Il correspond au plan de séparation entre cœur droit et cœur gauche. Les sillons contiennent de la graisse et les branches principales des vaisseaux coronaires. I.3 CONFIGURATION INTERNE Le cœur (figure 1) est un organe creux formé du cœur droit et du cœur gauche qui sont entièrement séparés. Les oreillettes sont séparées par une cloison appelée septum inter- auriculaire et les ventricules par le septum interventriculaire. Le cœur droit est formé de l’oreillette (OD) et du ventricule droits (VD) qui communiquent entre eux par l’orifice tricuspidien (TRI). Le cœur gauche est formé de l’oreillette (OG) et du ventricule gauches (VG) qui communiquent entre eux par l’orifice mitral (MI). - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Figure 1 : Configuration interne et connexions vasculaires I.4 CONNEXIONS VASCULAIRES ● L’oreillette droite reçoit les veines caves inférieure (VCI) et supérieure (VCS) par lesquelles le sang veineux revient au cœur. ● Le ventricule droit se vide via l’orifice pulmonaire (P) dans l’artère pulmonaire (AP). ● L’oreillette gauche reçoit 4 veines pulmonaires (VP) qui drainent le sang oxygéné des poumons vers l’oreillette gauche. ● Le ventricule gauche se vide via l’orifice aortique dans l’aorte (Ao puis Cao = crosse de l’aorte). I.5 APPAREILS VALVULAIRES Les orifices artériels, pulmonaire et aortique (figure 2), sont formés chacun d’un anneau fibreux et de 3 valvules dites sigmoïdes. Il existe 2 appareils valvulaires auriculo-ventriculaires (figure 3) formés d’un anneau fibreux et d’un système valvulaire constitué de valvules, de cordages et de piliers. L’orifice tricuspidien a 3 valvules (Antérieure = A, Septale =S, Postérieure =P), le mitral n’en a que 2, (grande et petite valves) chacune étant divisée en 3 segments (A1,A2,A3 et P1,P2,P3). Les abouchements veineux (VCI,VCS,VP) n’ont pas de système valvulaire. Figure 2 : Photo de valve aortique - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Figure 3: Valves auriculo-ventriculaires : mitrale et tricuspide I.6 STRUCTURE DES PAROIS Elles sont formées de l’intérieur vers l’extérieur par l’endocarde (structure fine recouvrant en outre les valvules cardiaques), le myocarde (ou muscle cardiaque) et l’épicarde. La paroi des ventricules est plus épaisse que celle des oreillettes car le myocarde y est plus important notamment au niveau du ventricule gauche. A la jonction oreillettes-ventricules, les fibres myocardiques auriculaires et ventriculaires se fixent sans se toucher au niveau d’une structure fibreuse appelée squelette du cœur (cette structure réunit les orifices valvulaires qui la traversent). De ce fait, il n’y a pas de connexion myocardique entre oreillettes et ventricules (isolation électrique). I.7 LE TISSU NODAL ET DE CONDUCTION Ce tissu spécifique intrapariétal donne naissance aux impulsions électriques puis les conduit à grande vitesse vers les cellules myocardiques, engendrant ainsi les contractions cardiaques. Il est formé (figure 4) du nœud sinusal (1) siégeant dans la paroi de l’oreillette droite près de l’abouchement de la veine cave supérieure, puis de fibres assez mal définies (---) à l’intérieur des oreillettes (2), du nœud auriculo-ventriculaire (3) qui siège juste au niveau de la jonction de l’oreillette droite avec le ventricule droit. De ce nœud, naît le tronc du faisceau de His (4) qui se divise ensuite en deux branches, droite (d) et gauche (g), puis se distribue grâce au réseau de Purkinje (6) jusqu’au contact des cellules myocardiques. Figure 4 : Tissu nodal et de conduction - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I.8 LES VAISSEAUX CORONAIRES La circulation coronaire est la circulation artérielle et veineuse systémique propre au cœur. Les artères coronaires ou « coronaires » sont au nombre de deux (figure 5), la gauche et la droite. Elles naissent de l’aorte thoracique ascendante, quelques centimètres au-dessus de l’anneau aortique. Dans la distribution la plus habituelle on observe les données suivantes : ● La coronaire gauche est plus importante que la droite. Son segment initial est le tronc de la coronaire gauche (1). Il se divise en 2 branches principales, l’artère inter- ventriculaire antérieure (2) qui donnera naissance aux diagonales et septales pour vasculariser la paroi antérieure du ventricule gauche et une grande partie du septum inter-ventriculaire, et l’artère circonflexe (3) qui donne naissance aux marginales et vascularise la paroi postéro-latérale du ventricule gauche. ● La coronaire droite (4), plus petite, se divise en interventriculaire postérieure et rétroventriculaire gauche pour vasculariser le ventricule droit, la paroi inférieure du ventricule gauche, un segment inférieur du septum inter-ventriculaire et l’essentiel du tissu nodal. La dominance coronaire, correspondant au territoire vasculaire myocardique le plus développé, peut être gauche (la plus habituelle, décrite ci dessus) ou droite et varier d’un sujet à l’autre. La distribution du sang au myocarde, par les branches de ramification des artères coronaires est dite de type terminal. Ceci signifie que chaque branche artérielle vascularise de manière très prédominante son propre territoire, les collatérales qui existent entre les branches artérielles n’étant habituellement pas assez développées pour assurer une éventuelle circulation de suppléance. Les veines coronaires : une grande partie du sang myocardique efférent se collecte à la face postérieure du cœur, dans un gros tronc appelé sinus coronaire qui se jette dans l’oreillette droite. Figure 5: Artères coronaires (vues en scanner) - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I.9 LE PÉRICARDE Le péricarde est un double sac séreux et fibreux qui entoure le cœur. Le péricarde séreux est formé lui-même de deux feuillets en continuité l’un avec l’autre, le péricarde viscéral et le péricarde pariétal. Entre ces deux feuillets se trouve la cavité péricardique, normalement virtuelle car ne contenant que quelques ml de liquide péricardique. uploads/Sante/ cardio-1.pdf