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CNP Assurances | Siège social : 4, place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 | Té

CNP Assurances | Siège social : 4, place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 | Tél. : 01 42 18 88 88 | www.cnp.fr | Groupe Caisse des Dépôts Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré | 341 737 062 RCS Paris | Entreprise régie par le code des assurances Adresse de correspondance : CNP Assurances Groupe : AEVA16 TSA 10681 44968 NANTES CEDEX 9 FRANCE cnp.sinistres@cbp-gestion.fr 0 974 500 519 Appel facturé au prix d'une communication locale depuis un poste fixe Code personnel : 8913 Dossier : 4346617 CE NORMANDIE Monsieur Frederic RIVIERE LIEU DIT LAUNAY 61320 LE CHAMP DE LA PIERRE Incapacité de travail du 06/07/2021 Nantes, le 06 septembre 2021 Monsieur, Nous revenons vers vous au sujet de votre demande d'indemnisation. Nous nous permettons de vous rappeler qu'il nous manque : L'attestation médicale d'incapacité-invalidité : 1ère, 2ème et 4ème pages à compléter par vos soins, la 3ème page pouvant être complétée avec l'assistance de votre médecin. Ce document doit être retourné, daté et signé, à défaut, l'étude du dossier ne pourra avoir lieu. Afin de compléter l'instruction en cours, il conviendra de nous communiquer : L'ensemble des documents justifiant les revenus perçus au cours des 12 mois précédant votre arrêt de travail (bulletins de salaire, décomptes Pôle emploi, attestations de la Caisse des congés payés) ainsi que les bordereaux d'indemnités journalières de la Sécurité sociale et les décomptes de prestations de votre régime de prévoyance si vous avez été en arrêt de travail au cours de la période. En effet l'attestation de votre employeur n'étant pas recevable (période de référence érronée), nous vous prions de bien vouloir nous adresser les bulletins de salaire des 12 mois qui précèdent votre arrêt de travail, soit du 01/07/2020 au 30/06/2021. Les bordereaux de Sécurité sociale ou de votre organisme social assimilé, justifiant le paiement des indemnités journalières nettes à compter du 16/08/2021 inclus. Sous réserve de l'accord de prise en charge, l'indemnisation pourra commencer à compter du : 04/10/2021 pour le prêt N°000000000031283E. En effet, le contrat prévoit un délai de franchise pendant CNP Assurances | Siège social : 4, place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 | Tél. : 01 42 18 88 88 | www.cnp.fr | Groupe Caisse des Dépôts Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré | 341 737 062 RCS Paris | Entreprise régie par le code des assurances lequel aucune indemnisation ne peut intervenir. Si la date du sinistre qui nous a été communiquée devait être modifiée, la date de début d'indemnisation serait revue en conséquence. Avant de nous transmettre vos documents, nous vous invitons à masquer votre numéro de Sécurité Sociale car il ne fait l'objet d'aucun traitement par CNP Assurances. Nous vous communiquerons notre décision à réception de l'ensemble des pièces demandées. Nous restons à votre disposition pour vous conseiller dans vos démarches. Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'expression de notre considération distinguée. Votre conseiller Tél. : 0 974 500 519 Appel facturé au prix d'une communication locale depuis un poste fixe ATTESTATION MÉDICALE D’INCAPACITÉ-INVALIDITÉ Demande de prise en charge initiale     Prolongation de prise en charge     Vous avez demandé à bénéficier des prestations pour incapacité ou invalidité prévues par votre contrat d’assurance souscrit auprès de CNP Assurances. Pour faciliter l’étude de votre dossier, CNP Assurances vous invite à remplir intégralement et avec le plus grand soin cette attestation. CNP Assurances vous invite à joindre à votre demande les informations et documents médicaux tels que prescriptions et ordonnances, comptes rendus de consultation spécialisées, comptes rendus d’hospitalisation et/ou d’opération, résultats des examens médicaux, radiologiques, biologiques, etc. A votre demande, votre médecin peut utilement vous assister pour compléter ce document. La législation vous permet de demander à vos médecins de vous communiquer directement les informations et les pièces médicales vous concernant et pouvant vous aider dans votre démarche d’assurance. Si vous le souhaitez, vous pouvez transmettre ce document complété et signé, sous pli fermé secret médical, à l'attention du Médecin Conseil de CNP Assurances – TSA 97165 – 75716 Paris Cedex 15 - A REMPLIR OBLIGATOIREMENT - VOTRE IDENTITÉ Madame  Monsieur  Nom de naissance : _____________________________________ Prénom : _______________________________ Nom d’usage : __ _______________________________________ N° Téléphone (fixe/portable) : _____________ Date et lieu de naissance _____________________ Code postal Adresse actuelle : ________________________________________________________________________________ Commune : __________________________________________________________ Code postal Activité professionnelle ou non professionnelle  Agriculteur exploitant  Artisan, commerçant, chef d’entreprise  Employé  Cadre, profession intellectuelle supérieure  Ouvrier (y compris ouvrier agricole)  Profession intermédiaire, technicien, agent de maîtrise  Retraité(e)  Autre : ___________________________________ Votre travail est  Sédentaire  Manuel  Avec déplacements  Avec efforts physiques  Au contact permanent du public ou de la clientèle (Plusieurs choix possibles) Description de vos activités professionnelles ou non professionnelles à la veille du sinistre ou de l’arrêt de travail : _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ QUELLE EST LA DATE D’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE : SI VOUS AVEZ DÉJÀ REPRIS UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE/HABITUELLE à temps partiel  à temps complet  Précisez la date : Si non, à quelle date pensez-vous reprendre vos activités habituelles, même à temps partiel: SI LE MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE EST UNE GROSSESSE PATHOLOGIQUE, merci de préciser : La date présumée ou réelle de l’accouchement : Coordonnées de l’organisme auquel vous pouvez adresser directement ce document et les pièces jointes : CNP ASSURANCES TSA 10681 44968 NANTES Cedex 9 Cachet de l’organisme AMI – 01/ 2019 1 0 1 3 RIVIERE 9 1 8 7 Frederic - A REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E) - AVANT L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE • Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ? Oui  Non  Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________ Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________ • Avez-vous déjà été opéré(e) ? Oui  Non  Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________ Si oui, à quelle date ? Motif : _________________________________________________ • Avez-vous déjà suivi des traitements en rapport ou non avec l’interruption d’activités actuelle ? Oui  Non  Si oui, à quelle date ? Lesquels : __________________________________ Durée Si oui, à quelle date ? Lesquels : __________________________________ Durée • Avez-vous eu des arrêts de travail pour raison de santé ? Oui  Non  Si oui, à quelle date ? Nature de l’affection : _________________________ Durée jours Si oui, à quelle date ? Nature de l’affection : _________________________ Durée jours Si oui, à quelle date ? Nature de l’affection : _________________________ Durée jours • Avez-vous des séquelles d’accident ou de maladie ? Oui  Non  Si oui, depuis quand ? Lesquelles : ____________________________________________ Indiquez : votre taille cm votre poids actuel kg Vous êtes : droitier  gaucher  SI LE MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE EST UN ACCIDENT : • Précisez la date de cet accident : • Précisez s’il s’agit d’un accident du travail  de la circulation  d’une autre cause  • S’il s’agit d’une rechute d’accident antérieur, précisez la date du 1er accident : Décrivez les circonstances de l’accident ou de la rechute et joignez les documents relatant les faits et la nature des blessures : _______________________________________________________________________________________________________ SI LE MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE EST UNE MALADIE : • A quelle date avez-vous ressenti les premiers troubles : • A quelle date avez-vous consulté un médecin pour la 1ère fois : Précisez ces troubles : _______________________________________________________________________________________ DEPUIS LE DÉBUT DE VOTRE INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE • Si vous avez déjà eu des examens : de laboratoire  de radiologie  IRM  doppler  scanner  épreuve d’effort  Autres : _____________________________________________________________________________________________ Précisez la date et joignez la copie des résultats ou comptes rendus* : Date : Nature : ____________________________________________________________________ Date : Nature : ____________________________________________________________________ Date : Nature : ___________________________________________________________________________ • Si vous avez déjà été hospitalisé(e), précisez la date, le motif et joignez la copie du compte rendu d’hospitalisation* : Date : Motif : _________________________________________ Lieu : ______________________ Date : Motif : _________________________________________ Lieu : ______________________ • Si vous avez déjà été opéré(e), précisez la date, la nature de l’opération et joignez la copie du compte rendu opératoire* : Date : Nature : ________________________________________ Lieu : ______________________ Date : Nature : ________________________________________ Lieu : ______________________ • Quels traitements suivez-vous actuellement ? (joindre les copies des ordonnances) Précisez le nom des médicaments et la dose prescrite : ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ * ne pas renvoyer des documents déjà adressés à CNP Assurances Je soussigné(e), déclare les réponses ci-dessus complètes et sincères. Je suis avisé(e) que la réponse à ce questionnaire est essentielle pour le traitement de ma demande de prise en charge. A ___________________________________________ le : Signature de l’assuré(e) 2 31/01/1978 RIVIERE Frederic Informations médicales nécessaires au traitement de la demande, à remplir avec l’assistance d’un médecin (Joindre copie des comptes rendus, des ordonnances, des certificats médicaux) MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITES ACTUELLE Première constatation médicale de l’affection le Début de prise en charge thérapeutique le Date d’interruption d’activités actuelle le Diagnostic de l’affection motif de l’interruption en cours : ___________________________________________________________ uploads/Sante/ cbp-demande-de-pieces-complementaires-06-09-2021.pdf