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- Support de Cours (Version PDF) - Matériel et principes d'éléctrochirurgie Dat

- Support de Cours (Version PDF) - Matériel et principes d'éléctrochirurgie Date de création du document 2008-2009 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières * Introduction ................................................................................................................................1 1 Mode monopolaire....................................................................................................................... 1 2 Mode bipolaire..............................................................................................................................2 3 Clips, LigaSureR et UtracisionR................................................................................................ 3 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - INTRODUCTION L'électrochirurgie est un moyen efficace et économique pour réaliser une section ou une coagulation. Son utilisation est cependant subordonnée à une sécurité optimale pour le patient, les chirurgiens et le personnel de la salle d'opération. Le prix de cette sécurité est la connaissance parfaite de l'énergie utilisée en rendant son effet prévisible, reproductible et efficace. La plupart des générateurs électriques actuels possèdent deux parties distinctes : une partie monopolaire avec deux sous-groupes (un groupe coagulation et un groupe section) et une partie bipolaire. Chacun des blocs est indépendant. Ils peuvent fonctionner séparément ou ensemble. Les conditions créées par l'endoscopie trocarts, absence d'écarteurs, etc.) imposent la maîtrise par le chirurgien de certaines variables. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I MODE MONOPOLAIRE Ce mode est monotenninal : il impose la mise en place d'une électrode de retour correctement située. Si n'importe quel instrument conducteur peut être utilisé, celui-ci doit être correctement isolé jusqu'à sa partie active, c'est-à-dire la partie qui délivrera le courant électrique au tissu. Dans le mode monopolaire, le chirurgien peut contrôler six paramètres, développés ci-dessous. Puissance C'est un facteur important de la sécurité du patient. On ne peut proposer une puissance fixe, tant celle-ci est liée à la taille de l'électrode: plus celle-ci est fine, moins la puissance devra être élevée pour obtenir l'effet voulu. Cependant, nonobstant l'effet électrode et l'effet tissu (plus le tissu est conducteur moins la puissance doit être élevée), il faut garder à l'esprit que si au cours d'une intervention, la coagulation ou la section diminuent sans qu'aucune modification n'aient été portée aux réglages du générateur, plutôt qu'augmenter la puissance, il faut rechercher un défaut apparu sur le circuit électrique (surtout au niveau de la plaque de retour). En pratique, on travaille en électro-cceliochirurgie avec des puissances de l'ordre de 35 à 45 W. Nature de l'onde électrique Pour obtenir une section ou une coagulation, le générateur délivre des ondes électriques différentes dans leur rythme et dans leur voltage. Plus le voltage est élevé, plus le risque d'arc électrique est grand, donc plus le danger est élevé pour les patients. Si on compare les différents voltages, on s'aperçoit que la section monopolaire est de bas voltage de l'ordre de 2000 à 3 000 V, alors que la coagulation monopolaire utilise des voltages de l'ordre de 3000 à 9 000 V. Il est clair que si le mode coagulation est utilisé en monopolaire, il faut utiliser la coagulation de plus faible voltage possible, soit la dessiccation encore appelée «coagulation basse tension ». En pratique, on évite tout simplement de travailler en mode coagulation monopolaire. Forme de l'électrode L'effet tissulaire est différent suivant qu'on utilise une pointe monopolaire ou une spatule. Plus l'électrode est fine, plus la densité de puissance est grande. Certaines formes d'ondes électriques permettent de « jouer» avec la forme de l'électrode. C'est le cas des courants mixtes. Avec ces courants, plus l'électrode est fine, plus la section est forte, plus l'électrode est large, plus la composante coagulation est favorisée. Certaines électrodes deviennent alors intéressantes. Une pointe fine sera utilisée pour délivrer un - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - courant de section précis et puissant par exemple nécessaire à la réalisation d'une salpingotomie lors du traitement cceliochirurgical d'une grossesse extra-utérine. La spatule permet, quant à elle, d'appliquer le courant sur une plus grande surface en même temps, permettant d'obtenir un effet coagulant. A retenlr Arc électrique On peut le comparer aux décharges électriques arborescentes émanant de la foudre lors d'un orage. Le pneumopéritoine étant un milieuaérien fermé et humide, le courant électrique peut s'y propager sous laforme d'arc électrique, notamment pour des voltages élevés. Temps d'application Le temps d'application du courant monopolaire détermine l'extension de l'effet. Plus celui- ci est long, plus les effets tissulaires sont majorés. Ainsi, une section peut être trop profonde et lors d'une coagulation, les dommages tissulaires périphériques trop importants. Nature du tissu Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les paramètres électriques utilisés. 11est évident qu'un effet de section est plus efficace sur la peau ou le muscle (tissu possédant une composante aqueuse donc agissant comme un conducteur important) que sur la graisse (tissu peu conducteur). Ce phénomène est bien connu lors des incisions pariétales des laparotomies. Façon d'appliquer l'énergie Le chirurgien peut, avec un courant donné, privilégier telle ou telle composante de l'effet électrique en modifiant la façon d'appliquer l'énergie. Ce contrôle est évident lors de l'utilisation des courants mixtes. En sélectionnant un courant mixte et en enchaînant les gestes de manière différente, l'effet obtenu s'inverse. - Pour une section : mettre en tension les tissus, activer le courant puis toucher le tissu - Au contraire, avec le même courant, pour obtenir une coagulation : relâcher les tissus, toucher le tissu puis activer le courant. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - II MODE BIPOLAIRE Lors de son utilisation, les paramètres contrôlables par le chirurgien sont moins nombreux. Cependant, si aucun risque de couplage n'existe, le risque de brûlure de proximité reste réel et impose la maîtrise de cette énergie. La pince bipolaire est un instrument spécifique de ce type d'énergie (Fig. 1). En d'autres termes, à l'opposé du mode monopolaire, tout instrument conducteur ne peut être utilisé. Les deux mors de la pince doivent être convenablement isolés. l'un .de l'autre jusqu'à leur extrémité active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le circuit électrique. Si la pince est fermée sans qu'aucun tissu ne soit interposé, l'activation de la pédale crée un court-circuit avec échauffement de l'extrémité de la pince. Plusieurs facteurs sont tout de même contrôlables. Ils sont développés ci-dessous. Figure 1 : Instrumentation bipolaire a. Pinces plate bipolaire ; b. forceps bipolaire ; c. branchement électrique sur le poignet. Taille de l'électrode Il existe plusieurs formes d'extrémité de pince. Les plus connues sont la forme habituelle type Kleppinger, où les deux mors sont crantés et mus par une force élastique, et la pince simple où les deux mors sont lisses et sont rapprochés en fermant la poignée. Dans ce type de pince, il existe deux largeurs classiques: 1 et 3 mm. Plus l'électrode est fine plus la coagulation est précise, moins les dégâts tissulaires périphériques sont importants et moins une puissance élevée est nécessaire. Au contraire, une extrémité large provoque un effet tissulaire important, ce qui peut être le souhait du chirurgien lors de la coagulation d'un vaisseau important. En pratique, il faut savoir qu'il existe un échauffement thermique important jusqu'à 1 cm de part et d'autre de la pince. Puissance Du fait du faible risque électrique en mode bipolaire, une forte puissance ne présente pas de danger important. Cependant, il faut comprendre que plus la puissance est grande plus l'impédance entre les mors de la pince 'la être forte. Une trop forte puissance conduirait à la survenue d'arc électrique et de carbonisation. Ces deux effets augmentent le risque de brûlure de proximité et entraînent l'adhérence des tissus à la pince. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Temps d'application Le temps d'application du courant détermine l'effet final. Une application trop courte aboutit à une dessiccation (destruction tissulaire) trop faible, une application trop longue provoque l'adhérence des tissus à la pince et une extension des effets périphériques. C'est ainsi que de nombreux générateurs sont pourvus d'un système d'arrêt automatique ou de baisse de puissance automatique. En fait, la technique d'utilisation de la bipolaire doit être stricte. Après avoir appliqué la coagulation, l'opérateur doit couper prudemment le tissu coagulé jusqu'à la rencontre d'un tissu rosé témoignant de l'insuffisance de la dessiccation. Il doit alors, avant de couper plus encore, procéder à une nouvelle application de la pince bipolaire. Tissu concerné La coagulation bipolaire entraînant un échauffement important des tissus entre les deux mors de la pince, certains tissus (les veines par exemple) éclatent facilement produisant un effet contraire à celui désiré. Il faut, dans ce cas, appliquer la coagulation avec une puissance faible, en prenant dans la pince une quantité de tissu relativement importante. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - III CLIPS, LIGASURER ET UTRACISIONR Nous venons de voir ci-dessus que la coagulation bipolaire est un moyen d'hémostase peu onéreux, simple, efficace et relativement sûr, utilisable dans la majorité des situations en coeliochirurgie. D'autres méthodes d'hémostase existent qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients [ (Bibliographie : Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and largesized arteries. Surg Endosc 2003;17:1228-30.) uploads/Sante/ cours-bistouri.pdf