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II PLATEAUX-RUE K51-VILLA N°428 06 – B.P. 942 ABIDJAN 06 / TEL : 22 41 06 47 –

II PLATEAUX-RUE K51-VILLA N°428 06 – B.P. 942 ABIDJAN 06 / TEL : 22 41 06 47 – FAX : 22 41 86 63 – EMAIL : secretariat@ordrepharmacien.ci LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR UNE INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE DES PHARMACIENS Le dossier pour l’inscription comprend : 1. Une demande adressée au Président du Conseil de l’Ordre pour une inscription à la section du tableau (1,2,3,4) selon à exercer ; 2. Une déclaration sur l’honneur de non-inscription certifiant que le demandeur n’a jamais été inscrit à un autre tableau ; 3. Une demande de radiation de la section pour laquelle une inscription a déjà été faite lorsque le demandeur change de section ; 4. Un extrait d’acte de naissance ou une fiche d’état civil de l’année en cours ; 5. Un certificat de nationalité ivoirienne de l’année en cours ; pour les naturalisés ivoiriens, produire le décret de naturalisation et le journal officiel, ou l’acte de mariage et le certificat de mariage de nationalité ivoirienne du mari ; 6. Un extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) datant de moins de trois (3) mois ; 7. Un contrat de travail conforme aux dispositions de la Convention Collectives Interprofessionnelle et du code de déontologique pharmaceutique pour les salariés ou un certificat de prise de service pour les fonctionnaires ; 8. Une attestation de travail délivrée par le (ou les) responsable(s) des différentes structures où le pharmacien a exercé ou un certificat de présence pour les fonctionnaires ; 9. Le diplôme de pharmacien certifié conforme à l’original (à la Mairie) et ou une attestation d’équivalence pour les diplômes émanant des universités n’ayant pas d’accord avec l’UFR des SPB d’Abidjan (l’original du diplôme devant être présenté) ; 10. Un certificat de visite et contre visite médicale avec le sticker du Médecin ; 11. Un curriculum vitae daté et signé et certifié conforme ; 12. Deux (2) photos en couleur du même tirage ; 13. Deux (2) attestations de bonne moralité de deux employeurs pharmaciens ou deux pharmaciens inscrits au tableau de l’ordre. 14. Une chemise à rabat Le pharmacien doit s’acquitter d’une cotisation annuelle d’un montant de : - 25.000 FCFA pour les nouvelles demandes d’inscriptions - 50.000 FCFA pour les pharmaciens du secteur public et Assistants en officine - 100.000 FCFA pour les pharmaciens du privé NOTA BENE Section1 : pharmaciens titulaires, les pharmaciens assistants, les pharmaciens gérants Section 2 : pharmaciens propriétaires, gérants, administrateurs des établissements pharmaceutiques de fabrication ou de grossistes-répartiteurs, pharmaciens salariés exerçant dans lesdits établissements, les pharmaciens droguistes ; Section 3 : pharmaciens des établissements hospitaliers, pharmaciens biologistes, pharmaciens enseignants, pharmaciens mutualiste, pharmaciens fonctionnaires et tous autres pharmaciens en activité, non susceptibles de faire partie de l’une des sections 1 et 2 ; Section 4 : est une chambre d’enregistrement regroupant tous les pharmaciens diplômés n’exerçant aucune activité pharmaceutique. II PLATEAUX-RUE K51-VILLA N°428 06 – B.P. 942 ABIDJAN 06 / TEL : 22 41 06 47 – FAX : 22 41 86 63 – EMAIL : secretariat@ordrepharmacien.ci FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR L’INSCRIPTION A UN DES TABLEAUX DE L’ORDRE - Date de dépôt complet du dossier complet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Etat civil : Célibataire Marié Divorcé Veuf (ve) - Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Adresse personnelle : tél. . . . . . . . . . . . . . . . . Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Situation géographique actuelle (Quartier): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Date et lieu d’obtention du diplôme (soutenance): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Date de délivrance du diplôme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Section du tableau de l’Ordre souhaitée : 1 2 3 4 - Demande de changement de section : oui non - Etablissement pharmaceutique ou employeur . Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse postale : . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . Fax :. . . . . . . . . . . . Adresse géographique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Personnes à contacter : 1. Entourage immédiat *Nom et Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Entourage Professionnel *Nom et Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Je connais les attributions de l’Ordre des Pharmaciens de Côte d’Ivoire Très bien Bien Assez Bien - Je connais le code de déontologie pharmaceutique Très Bien Bien Assez Bien Je déclare les informations ci-dessous données sincères et conformes aux pièces fournies pour la constitution du dossier d’inscription. Date et signature du demandeur uploads/Sante/ liste-des-pieces-a-fournir-pour-une-inscription.pdf