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- Support de Cours (Version PDF) - Item 130 : Hypertension artérielle de l’adul

- Support de Cours (Version PDF) - Item 130 : Hypertension artérielle de l’adulte Collège des Enseignants de Médecine vasculaire et de Chirurgie vasculaire Date de création du document 2010-2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières I Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’HTA de l’adulte.4 I.1 Pression artérielle, risque cardiovasculaire et rénal ............................................................. 4 I.1.1 Un facteur de risque cardiovasculaire modifiable..........................................................4 I.1.2 Un facteur de risque rénal.................................................................................................4 I.2 l'hypertension : concept, définition, prévalence..................................................................... 5 I.2.1 Le concept...........................................................................................................................5 I.2.2 Définition par la mesure clinique ou de consultation..................................................... 5 I.2.3 Prévalence de l'HTA..........................................................................................................5 I.2.4 Les alternatives à la mesure clinique de PA....................................................................6 I.2.5 HTA de consultation / Hypertension masquée................................................................6 I.3 Facteurs de risque associés....................................................................................................... 7 I.3.1 Principaux facteurs de risque........................................................................................... 7 I.3.2 Implication pour la prévention.........................................................................................7 I.3.3 Données quantitatives........................................................................................................8 NOTE(S) DU CHAPITRE .................................................................................................................. 8 II Bilan initial d’une hypertension de l'adulte................................................................................. 8 II.1 La pratique du dépistage.........................................................................................................8 II.1.1 Circonstances....................................................................................................................8 II.1.2 Implications des premières mesures...............................................................................9 II.2 Classification en vue du traitement........................................................................................ 9 II.3 Le bilan de l'hypertension..................................................................................................... 10 II.3.1 Données cliniques : le statut cardiovasculaire............................................................. 10 II.3.2 Examens biologiques recommandés............................................................................. 10 III Attitude thérapeutique et suivi du patient................................................................................11 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - III.1 Seuils décisionnels et délais pour la décision de traiter.....................................................11 III.1.1 Prescription d’un traitement antihypertenseur.........................................................11 III.1.2 Implications thérapeutiques des FDR associés.......................................................... 12 III.2 Traitements non médicamenteux........................................................................................12 III.3 Traitements médicamenteux .............................................................................................. 13 III.4 Décrire les principes de la prise en charge au long cours : objectifs tensionnels du traitement........................................................................................................................................14 III.5 Suivi d'un patient hypertendu.............................................................................................14 III.6 Stratégie de prise en charge de l'HTA hors de l'urgence..................................................15 III.7 Politique de dépistage d'une HTA secondaire................................................................... 16 III.7.1 L’enquête initiale.......................................................................................................... 17 III.7.2 En cas d’HTA sévère ou résistante..............................................................................17 III.8 HTA secondaires et HTA curables..................................................................................... 17 IV Principales causes d’hypertension curable............................................................................... 18 IV.1 Hypertensions iatrogènes..................................................................................................... 18 IV.2 Les HTA avec sténose de l'artère rénale.............................................................................19 IV.2.1 Etiologies........................................................................................................................19 IV.2.2 Prévalence......................................................................................................................19 IV.2.3 Dépistage et exploration............................................................................................... 20 IV.2.4 Objectifs thérapeutiques...............................................................................................20 IV.2.5 Moyens thérapeutiques.................................................................................................21 IV.2.6 Indications thérapeutiques...........................................................................................21 IV.2.7 Surveillance au long cours des SAR athéroscléreuses............................................... 22 IV.3 Les HTA surrénales..............................................................................................................22 IV.3.1 Les hyperaldostéronismes primaires...........................................................................22 IV.3.2 Le phéochromocytome..................................................................................................24 IV.3.3 Le syndrome de Cushing.............................................................................................. 26 IV.4 Causes rares d'HTA curable................................................................................................27 IV.4.1 Causes urologiques........................................................................................................27 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - IV.4.2 HTA endocrines rares...................................................................................................27 V Annexes.......................................................................................................................................... 28 OBJECTIFS ● Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte. ● Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte. ● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. ● Décrire les principes de la prise en charge au long cours. I EXPLIQUER L’ÉPIDÉMIOLOGIE, LES PRINCIPALES CAUSES ET L’HISTOIRE NATURELLE DE L’HTA DE L’ADULTE I.1 PRESSION ARTÉRIELLE, RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET RÉNAL I.1.1 Un facteur de risque cardiovasculaire modifiable La pression artérielle [Pression artérielle ] est un facteur de risque [Facteur de risque] cardiovasculaire. Il y a en effet une relation positive et continue entre le niveau habituel de la PA et le risque ultérieur d’accident vasculaire cérébral [Accident vasculaire cérébral], d’insuffisance cardiaque et d’infarctus du myocarde. Dans la tranche d’âge 40-69 ans par exemple, une augmentation de 20 mmHg de la systolique ou de 10 mmHg de la diastolique est associée à un risque plus que doublé de mortalité par AVC et à un doublement du risque de mortalité par accident coronaire ou par d’autres complications cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, anévrysmes etc.). Au-delà de 50 ans, la PA systolique est plus étroitement liée au risque cardiovasculaire que la PA diastolique. La PA est un FDR cardiovasculaire modifiable. A la différence de FDR comme l’âge et le sexe masculin, le risque lié à la PA est en partie réversible : de nombreux essais contrôlés ont montré que le risque cardiovasculaire associé à l’Hypertension artérielle est en grande partie réversible par le traitement. I.1.2 Un facteur de risque rénal Le risque d’insuffisance rénale (Insuffisance rénale ) augmente aussi avec le niveau de la PA. Toutefois la réduction de la PA peut stabiliser l’évolution vers l’IR, mais la détérioration déjà présente de la fonction rénale n’est pas réversible. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I.2 L'HYPERTENSION : CONCEPT, DÉFINITION, PRÉVALENCE I.2.1 Le concept L’hypertension artérielle [HTA] est la situation où la PA est habituellement élevée. Le risque de complication cardiovasculaire est d’autant plus élevé que la PA est plus haute et d’autant plus réduit qu’elle est plus basse : comme on vient de le voir, le risque est une fonction continue de la PA. En conséquence, il est artificiel de distinguer une population hypertendue d’une population normotendue, puisque qu’il n’y a pas de seuil séparant un statut tensionnel sans risque d’un statut tensionnel à risque élevé. Cet artifice est néanmoins nécessaire à la pratique clinique qui s’adresse à des individus et non à des groupes. Il est en effet commode d’avoir une définition binaire pour prendre en charge un individu. I.2.2 Définition par la mesure clinique ou de consultation Comme pour toute maladie quantitative (dont un autre exemple est l’hypercholestérolémie), la prévalence de l’HTA dépend de sa définition, qui elle-même dépend de la méthode de mesure et du seuil diagnostique utilisés. La méthode la plus courante pour mesurer la PA est la mesure clinique ou de consultation, mesure obtenue par un médecin ou une infirmière utilisant un manomètre à mercure ou un moniteur automatique validé et un brassard adapté à la taille du bras. Elle est faite en position couchée ou assise après quelques minutes de repos, à distance d’un effort, d’un repas ou de la prise de café ou de tabac. Une mesure unique expose à une réaction d’alarme qui élève transitoirement la PA et pourrait conduire à surestimer la prévalence de l’HTA dans la population. La définition de l’HTA repose donc sur la moyenne de mesures multiples. Selon les termes de la recommandation 2005 de la Haute Autorité de Santé ( (cf.note : HAS) ) 1, « l’HTA est définie de façon consensuelle par une PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois. En cas de PA ≥ 180/110 mmHg, il est recommandé de confirmer l’HTA par 2 mesures par consultation, au cours de 2 consultations rapprochées ». La HAS décrit également l’HTA systolique isolée, appelée aussi HTA systolique pure, qui est très fréquente après 60 ans. Elle est définie par une PA systolique de 140 mmHg ou plus et une PA diastolique < 90 mmHg en mesure clinique. I.2.3 Prévalence de l'HTA L’artifice qui consiste à choisir un seuil convenu de PA (maintenant 140/90 mmHg ou plus) pour porter le diagnostic d’HTA a une influence directe sur la prévalence de l’HTA. Il y a 20 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - ans, ce seuil était de 160/95 mmHg. Dans la population américaine de l’enquête NHANES III, la prévalence de l’HTA chez les hommes de 18 à 74 ans était de 14,7% ou de 22,8% selon qu’on utilisait les seuils de 160/95 ou de 140/90 mmHg, seuils qui avaient été modifiés au cours de l’enquête. Avec la définition actuelle, la prévalence de l’HTA dans la population adulte occidentale dépasse 20%. Elle dépasse 50% chez les personnes de plus de 60 ans, chez lesquels il s’agit généralement d’une HTA systolique isolée. Plus d’un milliard de personnes dans le monde sont hypertendues. La réduction du seuil diagnostique d’HTA et l’augmentation de prévalence qui en résulte ne sont pas la conséquence d’une inflation arbitraire. Elles sont justifiées par la démonstration d’un bénéfice du traitement antihypertenseur en termes de prévention cardiovasculaire, au moins dans certains sous-groupes de patients, dès le seuil de 140/90 mmHg. I.2.4 Les alternatives à la mesure clinique de PA L’essentiel des données épidémiologiques concernant le risque cardiovasculaire, sa réversibilité par le traitement antihypertenseur, et la prévalence de l’HTA a été obtenu par la mesure clinique de PA. Il est possible de mesurer la PA en dehors de la consultation par des méthodes complémentaires, soit par une mesure ambulatoire utilisant un manomètre automatique et portable (MAPA), soit par une automesure à domicile. Ces méthodes définissent mieux le niveau tensionnel que la mesure clinique (moindre variabilité), sont mieux corrélées avec l’atteinte des organes cibles et prédisent mieux la morbi-mortalité cardiovasculaire que la mesure clinique. Avec ces méthodes, le seuil pour le diagnostic d’HTA est de 130-135/85 mmHg pour la moyenne des valeurs diurnes de MAPA et de l’automesure à domicile. I.2.5 HTA de consultation / Hypertension masquée Il peut y avoir une dissociation entre la mesure clinique et les alternatives à la mesure clinique. On appelle HTA de consultation (ou « HTA blouse blanche »), une mesure clinique de 140/90 mmHg ou plus et une moyenne <130-135/85 mmHg en mesure ambulatoire diurne ou en automesure. Le risque cardio-vasculaire des sujets ayant une HTA de consultation est uploads/Sante/ cours 10 .pdf