Fiche additive : Hémorroïdes JF Gravié Anopexie circulaire dans le traitement d
Fiche additive : Hémorroïdes JF Gravié Anopexie circulaire dans le traitement des hémorroïdes : technique de Longo Résumé. – A Longo (1994) a proposé une nouvelle approche dans le traitement chirurgical de la pathologie hémorroïdaire. L’utilisation d’une pince mécanique circulaire permet la réduction du prolapsus hémorroïdaire, réalisant une véritable anopexie ou lifting anal et une ligature vasculaire des pédicules hémorroïdaires internes grâce à une résection muqueuse et une suture circulaire 2-3 cm au-dessus de la ligne pectinée. L’efficacité de la technique est liée à la diminution de l’apport sanguin aux hémorroïdes, à un repositionnement des paquets hémorroïdaires dans le canal anal et une amélioration du retour veineux de ceux-ci. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : hémorroïdes, Longo, anopexie, prolapsus. Introduction Depuis Milligan et Morgan (1937), l’hémorroïdectomie pédiculaire est le traitement chirurgical de référence de la pathologie hémorroïdaire. Introduite en France il y a maintenant 18 mois [1], l’anopexie mécanique circulaire a été proposée dans le traitement de la pathologie hémorroïdaire par A Longo [2] en 1994. Elle procède d’un principe totalement différent en préservant l’anatomie du canal anal, contrairement aux techniques classiques d’hémorroïdectomies pédiculaires. Elle a un double objectif, d’une part assurer une ligature circulaire complète des pédicules vasculaires muqueux et sous-muqueux des hémorroïdes internes et d’autre part corriger le prolapsus muqueux en réalisant une résection de la muqueuse procidente immédiatement au-dessus du canal anal, en zone de sensibilité réduite ou nulle. Il ne s’agit plus d’hémorroïdectomie puisque les hémorroïdes externes et internes sont préservées, mais d’une réduction du prolapsus muqueux [6] dans le canal anal, véritable anopexie, associée à une diminution de l’apport sanguin aux hémorroïdes. Technique récente dont l’efficacité immédiate sur la réduction du prolapsus en fait une indication de choix pour la pathologie hémorroïdaire de stade III, elle nécessite, du fait de son introduction récente, une évaluation plus complète, notamment pour ses résultats à long terme et pour le coût immédiat qu’elle induit, liée à l’utilisation d’une pince mécanique à usage unique. Déjà, la publication des premières études contrôlées [4, 7] met en évidence pour le patient les bénéfices immédiats de cette nouvelle technique. Matériels Le type de pince utilisé est une agrafeuse circulaire à usage unique dont le diamètre minimal doit être de 24 mm et qui utilise des Jean-François Gravié : Ancien interne des Hôpitaux, chef de clinique, clinique du Château, 34, quai de Tounis, 31000 Toulouse, France. agrafes de type vasculaire fermant à 1 mm pour assurer une bonne hémostase. Plusieurs pinces sont disponibles sur le marché, certaines sont utilisées depuis longtemps pour la chirurgie colorectale ; une, plus récente, est plus adaptée à ce type d’intervention. L’utilisation de ces pinces peut être différente en fonction de la morphologie du patient et de l’importance de son prolapsus hémorroïdaire. Technique opératoire PRINCIPES GÉNÉRAUX Le patient est opéré en position de la taille. Le type d’anesthésie est variable : générale, locorégionale ou bloc périnéal. ¶ Exposition de la ligne pectinée et hauteur de la bourse Après une dilatation progressive du canal anal, la ligne pectinée est repérée, soit par éversion du canal anal, facilement en cas de gros prolapsus, soit après mise en place d’un dilatateur. Le niveau de confection de la bourse est situé à au moins 5 cm au-dessus de la ligne pectinée, toujours au-dessus des paquets hémorroïdaires internes. La bourse est confectionnée à l’extrémité supérieure du canal anal, quasiment dans l’ampoule rectale (fig 1), juste au-dessus de la saillie des releveurs de l’anus. En cas de prolapsus important, le glissement de la muqueuse anale vers le bas et son extériorisation modifient les repères anatomiques et la mise en place de la bourse (cf infra) est fonction du matériel utilisé. Dans tous les cas, quelle que soit la méthode d’exposition du canal anal, le repérage de la ligne pectinée sur toute sa circonférence est essentiel durant le temps de confection de la bourse. ¶ Confection de la bourse La bourse est confectionnée quadrant par quadrant avec des prises régulièrement espacées sans intervalle de muqueuse libre, prenant Encyclopédie Médico-Chirurgicale Fa-40-685 Fa-40-685 Toute référence à cet article doit porter la mention : Gravié JF. Anopexie circulaire dans le traitement des hémorroïdes : technique de Longo. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, Fa 40-685, 2000, 4 p. en profondeur muqueuse et sous-muqueuse uniquement. Une prise trop profonde prenant la paroi musculaire exposerait à la résection de celle-ci et au risque de sténose après section et agrafage. Réalisée avec un fil monobrin 00, elle doit s’efforcer d’être située toujours dans le même plan, la fin de la bourse revenant à son point de départ. Rester dans le même plan évite les bourses tangentielles se rapprochant de la ligne pectinée. ¶ Mise en place de la pince et serrage de la bourse La pince est introduite en position d’ouverture maximale dans l’axe du canal anal, la tête de la pince est poussée jusqu’au relief du sacrum. Avant le serrage de la bourse, la traction du fil permet de tendre le diaphragme muqueux et de s’assurer que la tête de la pince est bien au-dessus de celui-ci. Le serrage du fil de la bourse peut alors s’effectuer, le doigt qui descend sur le nœud contrôle la mise en tension de la muqueuse, formant un diaphragme autour de l’axe de la pince. ¶ Serrage de la pince et agrafage Le serrage de la pince doit se faire sans traction, en évitant d’attirer celle-ci vers l’extérieur. Le serrage doit être progressif en s’assurant de ne pas pincer les hémorroïdes externes et la ligne pectinée. Celle-ci franchie, il se continue jusqu’à son terme, permettant un repositionnement des paquets hémorroïdaires dans le canal anal, réalisant ainsi une véritable anopexie (fig 2). Il doit être enfin maximal pour assurer une bonne hémostase de la ligne d’agrafes. La section et l’agrafage peuvent alors être réalisés par la pince circulaire. Certains conseillent, pour assurer l’hémostase, de maintenir la pression sur la pince après agrafage durant 30 secondes. Puis la pince est desserrée de trois tours et retirée. La vérification de la collerette de muqueuse réséquée porte sur son caractère complet circulaire, sa régularité et sa largeur d’au moins 2 cm. Une analyse anatomopathologique peut utilement vérifier le caractère glandulaire de la muqueuse réséquée et l’absence de fibres musculaires provenant de la paroi rectale. ¶ Contrôle de la ligne de sutures Après une nouvelle exposition du canal anal, on vérifie que la ligne de suture est à au moins 2 cm de la ligne pectinée ainsi que son hémostase (fig 3). En cas de saignement artériolaire, l’hémostase peut être effectuée par un point à l’aiguille sertie. VARIANTES TECHNIQUES ¶ Utilisation du kit PPH 01 L’introduction sur le marché d’une pince déjà largement diffusée et adaptée à ce type d’intervention modifie certains points de la technique. Elle est conçue pour protéger l’appareil sphinctérien et facilite la résection du prolapsus en attirant celui-ci dans le corps de la pince. Cependant, en modifiant les repères habituels de la chirurgie proctologique, sa mauvaise utilisation peut conduire plus facilement aux risques de sutures sur la ligne pectinée ou de sténose après résection-suture de l’ensemble de la paroi rectale. L’exposition opératoire est modifiée par l’introduction du dilatateur. Celle-ci nécessite une dilatation longue et progressive du sphincter. Longo réalise un véritable massage périnéal de plusieurs minutes avant son introduction. Cependant, dans certains cas, essentiellement chez les hommes au bassin étroit avec des tubérosités ischiatiques rapprochées, l’introduction est incomplète et peut donner un sentiment de fausse sécurité car le dilatateur repousse vers le haut la partie basse du canal anal et la ligne pectinée, avec un risque de réaliser la bourse à quelques centimètres à peine de la ligne pectinée. Toute introduction difficile du dilatateur risque non seulement de modifier les repères anatomiques, mais peut également être à l’origine de microtraumatisme du sphincter ou de douleur postopératoire par une dilatation trop brutale de l’anus. Il faut alors préférer une exposition plus traditionnelle de type proctologique en éversant le canal anal par traction externe des paquets hémorroïdaires externes. 1 Confection de la bourse à 5 cm de la ligne pectinée. 2 Serrage de la pince assurant un repositionnement des paquets hémorroïdaires. 3 La ligne de suture est à 2 cm de la ligne pectinée. Fa-40-685 Anopexie circulaire dans le traitement des hémorroïdes : technique de Longo Techniques chirurgicales 2 L’anuscope permet facilement la confection de la bourse ; muni d’ailettes externes, il suit la progression du faufilage quadrant par quadrant ; sa hauteur, de 6 cm jusqu’à sa partie incurvée, permet de bien positionner la bourse (fig 4). Après la confection de la bourse, la pince introduite en position d’ouverture maximale, un premier nœud est réalisé sur l’axe de la tige, celui-ci est relativement lâche afin de permettre au prolapsus muqueux de glisser dans le corps de la pince au moment de la traction du fil à l’extérieur. En effet, un deuxième nœud est réalisé à l’extérieur de la pince, réunissant les deux brins du fil de la uploads/Sante/ fiche-additive-hemorroides.pdf
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- Publié le Fev 09, 2022
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
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