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Prise en charge de l’infertilité du couple Guide pratique Année 2016 Tables des

Prise en charge de l’infertilité du couple Guide pratique Année 2016 Tables des matières Remerciements Abréviations I. Introduction II. Définition III. Rappel de la physiologie de la reproduction 1. Physiologie du cycle menstruel 2. Etapes de la fécondation 3. Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien IV. Causes de l’infertilité 1. Causes féminines 2. Causes masculines 3. infertilité inexpliquée V. Facteurs de risque VI. Prévention VII. Prise en charge de l’infertilité du couple 1. Premier niveau: Consultation de médecine générale 1.1. Counseling 1.2. Anamnèse et examen clinique 1.3. Examens complémentaires 1.4. Thérapeutique 1.5. Les cas à référer 2. Deuxième niveau : Consultation spécialisée 2.1. Prise en charge diagnostique 2.2. Prise en charge thérapeutique 2.3. Les cas à référer 3. Troisième niveau : Centre spécialisé 3.1. Chirurgie de la reproduction 3.2. Procréation médicalement assistée VIII. Arbre décisionnel de prise en charge d’un couple infertile IX. Conclusion Annexes Références Remerciements Abréviations I. Introduction L’infertilité est l’incapacité biologique à concevoir des enfants, est considérée, depuis plusieurs années par l’organisation mondiale de la santé comme une pathologie à part entière, dans le cadre du concept de santé reproductive qui reconnaît à chaque être humain le droit à la procréation (CIPD, le Caire 1994). Actuellement, elle représente un réel problème de santé puisque des statistiques récentes révèlent qu’environ 15% des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème d’infertilité. Dans environ 33% des cas, il est uniquement féminine, dans 21% des cas une cause uniquement masculine, dans 39% des cas à la fois une cause féminine et une cause masculine et dans 7% des cas aucune cause n’est trouvée (infertilités inexpliquées) [R]. Elle est le siège de nombreux enjeux de société et tout ce qui la concerne est fortement médiatisé dans les pays développés, notamment les facteurs environnementaux et les traitements d’assistance médicale à la procréation. Cependant, ses contours restent souvent flous, sa fréquence difficile à mesurer, ses causes nombreuses. Au Maroc, on ne dispose pas de données exactes autour de ce sujet. Mais certes, le nombre du couple souffrant de l’infertilité est en augmentation et la demande à une aide médicale pour s’en soigner est en nette évolution. Cependant, la prise en charge de l’infertilité du couple reste non satisfaisante au niveau des structures de soins publiques dont le plateau technique et la formation des professionnels de santé restent insuffisants. De même, cet accès aux soins pour la prise en charge de l’infertilité du couple reste inaccessible car le coût de l’Assistance Médicale à la Procréation (PMA) reste élevé. L’offre de soins en matière de PMA est disponible essentiellement au secteur privé. L’Objectif de ce manuel est de mettre en place un outil d’aide pratique à la prise en charge de l’infertilité du couple destiné aux médecins généralistes et/ou gynécologues. II. Définition : L’infertilité est l’incapacité d’un couple à concevoir après une année de rapports sexuels réguliers (au moins 2 rapports par semaine) et en dehors de toute contraception. L’infertilité peut être soit primaire soit secondaire si le couple a déjà conçu. Les explorations cliniques et para cliniques peuvent être démarrées : - à partir de 6 mois de vie du couple, si l’âge de la femme est supérieur ou égale à 35 ans. - dans l’immédiat, en cas d’antécédents ou de signes cliniques évoquant une pathologie interférant avec la fertilité (chirurgie tubaire, endométriose, ectopie testiculaire, troubles du cycle, ect …). III. Rappel de la physiologie de la reproduction Les facteurs requis pour la conception sont: - Production normale des spermatozoïdes en quantité et qualité, - Production cyclique d’ovocytes de qualité normale : ovulation, - Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien normal, - Glaire cervicale de qualité normale, - Cavité utérine normale, - Endomètre réceptif, - Perméabilité tubaire. 1. Physiologie du cycle menstruel La période d’activité génitale de la femme s’étend de la puberté à la ménopause. Elle est caractérisée par des cycles menstruels. Le cycle menstruel ou cycle de fécondité de la femme est la période qui s'écoule du premier jour des règles jusqu'au début des menstruations suivantes. Il dure en moyenne 28 jours, avec une variation allant de 21 à 35 jours. Au cours de ce cycle, les sécrétions d’origine hypothalamique, hypophysaire et ovarienne interviennent dans un ordre chronologique bien ordonné. Le cycle menstruel se compose de 2 phases une phase folliculaire et une phase lutéale :  La phase folliculaire L'hypophyse, en libérant la FSH (Hormone de Stimulation Folliculaire), stimule les ovaires, entraînant la croissance d'une cohorte de follicules et la maturation d'un seul follicule dominant à partir du 5ème jour du cycle. Ce follicule continu son développement et les autres follicules évoluent vers l'atrésie. Au milieu de cette première phase, la sécrétion des œstrogènes commence à augmenter sous l'action conjuguée de la FSH et de la LH (Hormone Lutéinisante). L'action des œstrogènes au niveau de l'endomètre se caractérise par une prolifération des tubes glandulaires et des vaisseaux et au niveau du col utérin, par la sécrétion d'une glaire cervicale filante, transparente et de plus en plus abondante.  L'ovulation ou la ponte ovulaire L'ovulation se déclenche grâce au pic de la LH qui atteint environ 10 fois le taux de base. Ce pic dure 1 à 2 jours et il est précédé d'un pic d'œstrogènes. Cette phase survient environ vers le 14ème jour du cycle pour un cycle de 28 jours. Mais, quelle que soit la durée du cycle, l'ovulation se produit théoriquement toujours 14 jours avant les menstruations suivantes (exemple: pour un cycle de 35 jours, l'ovulation se produit au 21ème jour du cycle).  La phase lutéale Après la libération de l'ovule par le follicule, le taux des œstrogènes diminue tout en se maintenant en palier. Le follicule se transforme en corps jaune qui sécrète la progestérone en quantité croissante sous la dépendance de la LH. La progestérone a pour effet d'assurer la maturation de l'endomètre afin de le préparer à la nidation. Si l'ovule est fécondé et implanté, le corps jaune continue à sécréter des quantités accrues de progestérone sous l'effet de l'Hormone Chorionique Gonadotrophine (HCG), produite par les villosités choriales, jusqu'à ce que le placenta puisse en produire suffisamment pour maintenir la grossesse. Si l'ovule n'est pas fécondé, le corps jaune devient atrésique, les œstrogènes et la progestérone diminuent progressivement jusqu’à chuter en fin de cycle et de nouvelles menstruations apparaissent. La phase lutéale dure en moyenne 14 jours. Elle s’accompagne d’une augmentation de la température basale du corps.  Les menstruations ou règles Les menstruations ou règles sont la desquamation de la muqueuse utérine (ou endomètre) qui est secondaire à la chute du taux des hormones ovariennes. L'écoulement menstruel est un écoulement sanglant contenant des globules rouges, du liquide lymphatique et des fragments d'endomètre. Cet écoulement est de volume variable mais peu important. Ildure en moyenne 5 jours (3 à 8 jours). 2. Les étapes de la fécondation Un commentaire 3. Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien Schéma avec rétro contrôle compris (Pr Ait Benkaddour) IV. Causes de l’infertilité Toute anomalie anatomique ou physiologique empêchant la rencontre des gamètes, leur fusion et l’implantation de l’embryon qui en résulte, peut constituer une cause d’infertilité. La cause peut être d’origine masculine ou féminine ou mixte et elle peut être unique ou multiple (exemple association d’une obstruction tubaire et d’une anomalie de l’ovulation chez la même femme). Ces notions imposent l’exploration complète des trois axes de la fertilité à savoir : - le sperme, - l’ovulation, - la perméabilité des voies génitales chez la femme. 1. Causes féminines 1.1. Troubles mécaniques 1.1.1. Infertilité tubo-péritonéale La Pathologie tubaire constitue une des premières causes d’infertilité. Elle est responsable à elle seule de l’infertilité dans 10 % des cas, associée à d’autres lésions dans 25 à 40 % des cas. Dans 80% des cas, elle est secondaire à des séquelles d’infection sexuellement transmise (chlamydiae, mycoplasmes, gonocoque) [R]. Les autres étiologies sont représentées par les séquelles de la tuberculose et de la chirurgie pelvienne ou l’endométriose. Sur le plan anatomique, il peut s’agir d’obstruction tubaire proximale ou distale entrainant ou non une rétention de liquide inflammatoire (hydrosalpinx) ou d’adhérences péri-tubo- ovariennes. Le diagnostic est souvent suspecté à l’HSG et confirmé à la cœlioscopie. La prise en charge des infertilités tubo-péritonéales repose sur la chirurgie de reperméabilisation en cas de lésions tubaires modérées avec muqueuses de qualité satisfaisante et sur la FIV en cas de lésions tubaires importantes et d’adhérences pelviennes sévères. 1.1.2. Anomalies utérines Les pathologies endo-cavitaires (fibromes, polypes, synéchies…ect.) constituent des causes moins fréquentes d’infertilité. Leur traitement repose sur l’hystéroscopie opératoire. Anomalies cervicales (sténoses, anomalies de la glaire) Autres : diaphragme vaginal, malformations 1.2. Troubles de l’ovulation Les troubles de l’ovulation sont classés par l’OMS en 3 groupes: - Groupe I: Insuffisance hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypo gonadotrope ou aménorrhée d’origine hypothalamique) - Groupe II: Dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien  IIa: Origine idiopathique  IIb: Syndrome des ovaires poly kystiques (SOPK) - Groupe III: Insuffisance ovarienne 1.2.1. Origine ovarienne Syndrome des ovaires poly kystiques (SOPK): Il représente 75% des troubles de l’ovulation[R]. C’est une pathologie complexe, dont la physiopathologie est non encore complètement élucidée, associant une hyper androgénie ovarienne, une oligo-anovulation avec hyper-sécrétion uploads/Sante/ guide-infertilite28mai2016.pdf