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Les outils du radiologue interventionnel vasculaire INTRODUCTION Le Ballon d’an

Les outils du radiologue interventionnel vasculaire INTRODUCTION Le Ballon d’angioplastie A Gruntzig , un radiologue devenu ensuite cardiologue, inventa le cathéter à ballonnet en 1975. Grâce a ce type de sonde on peut introduire une sonde de petit calibre dans l’artère fémorale sans risque de l’abimer et parvenir à dilater des artères de grand diamètres (jusqu’à plus de 3 cm de diamètre !) Le ballon va être gonflé au niveau du rétrécissement de l’artère responsable des symptômes. Ces dernières années la miniaturisation de ces systèmes permet de les passer à travers un trou de la peau de moins de 2 millimètres ! Toutefois ces dilatations ne permettent pas de toujours traiter la lésion car parfois elle se referme immédiatement (retour élastique) ou après quelques mois (resténose) Les endoprothèses ou stents Apparus dans le courant des années 80, il s’agit de tuteur interne que l’on place dans la lumière artérielle (stent) permettant de maintenir le résultat à long terme. Dans certains cas en effet, lorsque le ballon d’angioplastie est gonflé la lésion s’ouvre, mais dès que le ballon est retiré la lésion se referme car il existe une élasticité excessive de la paroi artérielle. De même le ballon peut abimer un des feuillet de la paroi artérielle, « dissection occlusive » de l’artère qui peut aller jusqu’à une obstruction complète du vaisseau traité. Là encore, seule la mise en place de ce stent permet de garder la lumière artérielle ouverte. On distingue deux types de stents, ceux montés sur un ballon et qui seront largués par inflation du ballon (c’est le diamètre du ballon qui déterminera les diamètre du stent) et les stentsautoexpansibles qui s’ouvre tel un ressort dès leur largage. Dans les deux cas il s’agit de petits cylindres métalliques ajourés, que l’on va amener au contact de la lésion. Une fois le stent positionné en regard de la lésion, il est largué permettant de maintenir l’artère ouverte. Actuellement la recherche porte sur le placement de stent qui disparaitrons avec le temps afin de pas laisser de matériel étranger dans l’organisme . * Les endoprothèses couvertes Depuis Des années on dispose également de stents qui combine un tuteur metalique autours duquel est accroché un tissu étanche de type polyester ou PTFE (les mêmes que ceux qui sont utilisés en chirurgie pour les pontages). Ces endoprothèses permettent de traiter les lésions artérielles particulières, car elles sont étanches. Ces permettent de traiter les anévrysmes de l’aorte sans réaliser d’ouverture chirurgicale de l’abdomen ou du thorax mais également de réparer rapidement une hémorragie due par exemple à une plaie artérielle (accident, plaie par arme blanche etc…) sans intervention chirugicale. Les endoprothèses porteuses de drogues actives Une resténose peut s’observer, le plus souvent dans un délai de 6 mois, après une dilatation. Le pourcentage de resténose varie selon les artères dilatées, il est important pour les artères du cœur,et en général est plus fréquent dans les artères de petits diamètres par rapport aux grosses artères.La nature de ce phénomène que l’on appelle resténose s’explique en partie par la réaction de type cicatricielle dues au traumatisme causé par l’inflation du ballon .Cette cicatrisation devient excessive et va reboucher progressivement l’artère, c’est l’hyperplasie intimale. Pour lutter contre ce phénomène des endoprothèses enduites d’un médicament anti-prolifératif sont apparues il y a une dizaine d’années. Les drogues anti prolifératives sont relarguées progressivement pendant trois ou quatre semaines après l’angioplastie permettant de freiner la prolifération tissulaire de façon efficace. Cette technique s’applique également depuis peu au ballon de dilatation qui couvert d’un médicament permettrait (sans l’aide de stent ) d’obtenir une perméabilité de longue durée Matériels d’embolisation L’embolisation consiste à arrêter la circulation dans un vaisseau via les techniques de radiologie interventionnelle qui vont permettre d’aller bloquer sélectivement des artères dont la ligature par voie chirurgicale est impossible ou nécessite une intervention extrêmement complexe et lourde. Dès qu’une hémorragie est présente le radiologue peut aller « boucher « le vaisseau à l’origine de ce saignement et cela dans de multiples circonstances que cela soit une hémoptysie (hémorragie à partir des artères bronchiques ), un saignement digestif, une hémorragie du post-partum (juste après l’accouchement) etc… Mais on réalise également l’interruption du flux dans des veines en traitant en 30min les varicocèles chez les hommes mais également l’embolisations des varices pelviennes n cas de certaines douleurs pelviennes chez les femmes. L’embolisation des myomes utérins est devenu un traitement très efficace et souvent utilisés pour ces hémorragies gynécologiques fréquentes. Une nouvelle application chez l’homme est l’embolisation prostatique pour traiter ,avec très peu d’effets secondaires, les hypertrophie prostatique bénignes On dispose pour cela divers matériel d’occlusion vasculaire qui sont soit des particules de très calibres, soit des dispositifs mécaniques (petits ressort-coil) soit des agents liquides (colles, alcool absolu). On peut également combinés des particules d’embolisation avec des agents anti cancéreux afin de réaliser une chimiothérapie locale dans l’organe malade en obtenant des doses importantes locales du médicaments avec peu d’effets secondaires généraux de ceux-ci Neuroradiologie interventionnelle Les techniques d’angiographie s’applique à de multiples territoires et donc également au système nerveux. On y rencontre principalement deux types de pathologie : les anévrysmes intracérébraux et les malformations vasculaires qui vont bénéficier de traitement par navigation au départ de l’artère fémorale dans les artères du cerveau afin de les soigner. Plus de la moitié des anévrysmes intra cérébraux sont ainsi traités dans le monde. Indications diverses Le radiologue interventionnel place également les accès vasculaires de type port-a-cath (petit réservoir implanté, en ambulatoire, sous simple anésthésielocale , sous la peau qui permet d’injecter les médicaments lors des cures de chimiothérapie). Les cathéters de dialyse sont également placés en radiologie permettant la réalisation des dialyses , tout comme les Picline qui sont de fins cathéters introduits dans une veine du bras et qui peuvent rester en place plusieurs semaines permettant un traitement de longue durée (antibiothérapie,chimiothérapie,nutrition parentérale etc…) Principe : Cette intervention consiste à reperméabiliser les artères atteintes de rétrécissement ou d’occlusion en les dilatant à l’aide d’un petit ballon. Dans un premier temps, une angiographie permet de repérer avec précision la situation de la lésion à traiter. Le déroulement est identique à l’angiographie. Angiographie – Angioplastie RADIOLOGIE VASCULAIRE INTERVENTIONNELLE La radiologie interventionnelle associe simultanément une technique d’imagerie et un geste invasif à visée diagnostique et/ou thérapeutique telles que les angiographies, les phlébographies ou les embolisations. L’intervention percutanée, effectuée sous anesthésie locale ou générale est préparée, guidée et contrôlée par l’image.  l’embolie : présence anormale d'un caillot de sang dans une artère. C’est un accident aigu causé par un caillot, qui va se bloquer plus ou moins loin selon sa taille et la lumière interne de l’artère atteinte.  l’anévrisme : dilatation anormale d’une artère. Toutes les artères du corps peuvent être touchées. EMBOLISATION Les embolisations sont principalement les interventions ayant pour but d’obstruer :  les vaisseaux sanguins qui constituent ou qui alimentent une lésion,  une lésion portée par un vaisseau. La nature des lésions embolisées est très variable. 1- Il peut s’agir de malformations congénitales des vaisseaux, 2- de lésions secondaires dues à un traumatisme ou de tumeurs. La technique de l'embolisation est identique à celle de 1- l’angiographie utilisée pour le diagnostic. 2- Après une ponction faite au niveau d’une artère (le plus souvent l’artère fémorale) ou d'une veine, un cathéter est introduit dans le vaisseau 3- . Le cathéter sera ensuite dirigé sous contrôle visuel, radiologique. NÉPhrostomie percutanée, éventuellement associée à la pose de prothèse urétérale néphrostomie Définition de la néphrostomie Mise en place, guidée par imagerie, d’un cathéter dans le système collecteur rénal Principales indications dans le contexte carcinologique - Obstruction avec infection - Obstruction sans infection symptomatique (insuffisance rénale aiguë, douleur...) - Fistule S'agissant de patients dont les pathologies sont souvent complexes et font intervenir plusieurs équipes médicales, il paraît nécessaire de : - Discuter de l'indication avec l'équipe médicale responsable de la prise en charge du patient, - Préciser par écrit le choix du côté à drainer dans les formes bilatérales. Contre-indications (relatives) - Trouble de coagulation sévère ne pouvant être corrigé (défaillance multi-viscérale …) - Maladie terminale Préparation du malade - Vérification et correction des troubles métaboliques d’insuffisance rénale) - Vérification et correction des troubles de coagulation quand ils existent - Antibiothérapie prophylactique (à discuter) (faite la plupart du temps mais d’intérêt non clairement démontré) - Prémédication antalgique, si le geste est réalisé sous anesthésie locale Gastrostomie percutanée Définition : Mise en place dans l’estomac, à travers la paroi abdominale, et guidée par imagerie radiologique, d’une sonde d’alimentation parentérale Principales indications dans le contexte carcinologique - Alimentation parentérale , en cas d’obstruction au niveau pharyngé ou œsophagien o Temporaire, pour renutrition, avant une intervention chirurgicale o Durable en cas d’obstruction chronique malgré les traitements o L’impossibilité de franchir une sténose serrée à l’aide d’un endoscope n’est pas un obstacle ni une contre indication à la gastrostomie percutanée - Beaucoup plus rarement, gastrostomie de décharge, essentiellement en fin de vie, en cas d’obstruction digestive localisée en aval de l’estomac et non curable. Contre-indications - Trouble de coagulation sévère ne uploads/Sante/ les-outils-du-radiologue-interventionnel-vasculaire.pdf