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I. Introduction La sclérose en plaques est la plus fréquente des pathologies in

I. Introduction La sclérose en plaques est la plus fréquente des pathologies inflammatoires et démyélinisant du système nerveux central. On parle de « sclérose » car on note un durcissement des tissus atteints dans le cerveau et dans la moelle épinière, et « de plaques » en raison de l'hétérogénéité de répartition des lésions, au niveau du cerveau et de la moelle épinière, en formant des zones brunâtres résultant de l’inflammation et des mécanismes de réparation. C'est donc la description des lésions anatomiques par Jean Cruveilhier en 1835 qui a donné son nom à la maladie mais c'est Jean Marie Charcot qui, en 1868, fait les premières descriptions des formes cliniques telles que nous les connaissons aujourd'hui. Ce manuscrit est divisé en deux grandes parties. Dans la première partie, consacrée à la présentation générale de la pathologie : nous évoquerons successivement l’épidémiologie, les étiologies, la physiopathologie, la clinique et le diagnostic de la SEP. La deuxième partie sera consacrée aux différents traitements actuels de la sclérose II. Epidémiologie 1. Fréquence et répartition dans le monde On compte à près 2.3 millions de personnes dans le monde atteintes de la sclérose en plaques. Sa répartition dans le monde n'est pas uniforme avec une prévalence qui décroit schématiquement, en fonction d’un gradient nord-sud dans l’hémisphère nord et du sud au nord dans l'hémisphère sud. Le nombre de cas de SEP est plus important dans les pays caucasiens de niveau socio-économique élevé. Cette répartition hétérogène de la maladie existe aussi à l’intérieur de différents pays où un gradient de latitude est également mis en évidence. 1. Répartition selon l'âge et le sexe La SEP est la maladie neurologique la plus fréquente de l'adulte jeune. L’âge moyen estimé de la survenue de la maladie est de 30 ans. L'incidence reste élevée entre 20 et 40ans, tandis que sa fréquence est de 3 % avant l’âge de 16 ans et de 0,6 % après l’âge de 60 ans. Le risque de développer une SEP est deux à trois fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, mais le pronostic est plutôt meilleur chez elle. Toutefois, aucun gène significatif n’a été décrit sur le chromosome X. Une explication alternative à cette plus grande susceptibilité des femmes pourrait être hormonale plutôt que génétique. Les maladies auto-immunes en général, et la SEP en particulier, touchent plus souvent les femmes que les hommes 1. ETUDES DE MIGRATION Migrants de zones à forte prévalence vers zone à faible prévalence gardent le risque de leur pays d’origine s’ils migrent après l’âge de 15ans, migrants avant l’âge de 15ans ont un risque proche de celui du pays d’accueil. I. Etiologie On pense que la sclérose en plaques a un mécanisme immunologique. Une des hypothèses étiologiques est l'infection par un virus latent (peut-être un herpès virus humain comme le virus d’Epstein-Barr), qui, lorsqu'il est réactivé, déclenche une réponse auto-immunitaire secondaire. Une incidence accrue dans certaines familles et la présence d'allotypes des Ag leucocytaires humains (HLA) allotypes (HLA-DR2) est en faveur du rôle d'une susceptibilité génétique. La SEP est plus fréquente chez les personnes qui ont passé les 15 premières années de leur vie dans un pays tempéré (1/2000) que chez celles qui les ont passées dans un pays tropical (1/10 000). Une explication est que des niveaux moindres de vitamine D sont associés à un risque accru de sclérose en plaques et que les taux de vitamine D sont corrélés au degré d'exposition au soleil, qui est plus faible dans les climats tempérés. Le tabagisme semble également augmenter le risque, L’augmentation du risque de SEP associée au tabagisme persisterait jusqu’à 5 années après son arrêt. Il existe une association dose-réponse claire entre la dose cumulative de tabagisme et le risque de SEP. Toutefois, l’effet néfaste du tabagisme diminue lentement après l’arrêt du tabac, quelle que soit la dose cumulée de tabagisme. II. Physiopathologie Processus inflammatoire à médiation immunologique, agression est dirigé contre le couple oligodendrocyte-myéline, le cible immunitaire (protéine basique de la myéline) est non encore identifié. A la phase aigue on a une rupture de la barrière hémato-encéphalique, à l’état normal les LB et LT ne traverse pas la BHE, lors d’un déséquilibre immunologique (stresse important, post- partum, aucun étiologie) LT et LB vont être activé, les lymphocytes T donnent LTH1 et LTH2, LTH1 produit des cytokines pro-inflammatoire et LTH2 produit des cytokines anti- inflammatoire, la voie dominante est la voie pro-inflammatoire causant destruction de la myéline. Les lymphocytes B donnent des plasmocytes, ces derniers produisent des anticorps dirigés contre la myéline. Cette démyélinisation conduit a Une altération de la conduction de l'influx nerveux le long de l'axone, entrainant une déformation puis une perte de l'information transmise. Dans un second temps, la conduction nerveuse peut cependant être restaurée grâce un mécanisme de remyélinisation ou a l'apparition de canaux sodiques le long de l'axone démyélinise. Cette restauration fonctionnelle permet d'expliquer les phases de rémission suivant les poussées Le mécanisme physiopathologique n’est pas encore clair. III. Aspects cliniques et séméiologiques Symptômes La symptomatologie de la SEP est très polymorphe, puisqu'elle peut toucher des endroits différents, a des moments variables, au sein de la substance blanche du SNC. On peut observer des atteintes motrices (faiblesse musculaire, troubles de la coordination, spasticité, pouvant toucher un ou plusieurs membres), des atteintes sensitives (paresthésies ou fourmillements, engourdissements, diminution de la sensibilité, douleurs), des atteintes visuelles (névrite optique rétrobulbaire, diplopie, dyschromatopsie, oscilloscopie), des troubles sphinctériens (mictions impérieuses, dysurie, infections urinaires, constipation, troubles sexuels), ou des troubles cognitifs et psychiatriques. La fatigue est également un symptôme très fréquent chez les patients atteints de SEP, souvent méconnu, invalidant, et qui est considère par certains comme la conséquence des autres signes et séquelles neurologiques. Tous ces symptômes peuvent survenir de manière isolée ou associes entre eux, ils peuvent être présents a l'occasion d'épisodes neurologiques régressifs en quelques jours a quelques mois (les poussées) ou persister de manière permanente. Deux types de symptomes, classiquement décrits chez les patients atteints de SEP, ont une évolution plus brève, de quelques secondes à quelques minutes : Le phénomène d’Uhthoff, qui correspond à la réapparition d'un symptôme déjà connu ■ précédemment, sous l'effet d'une augmentation de la température corporelle (fièvre, bain chaud, effort physique, etc.). Il correspond a une diminution transitoire de la conduction de l'influx nerveux dans les fibres mal myélinisées ; Les phénomènes paroxystiques, comme le signe de Lhermitte, la névralgie du nerf ■ trijumeau, qui sont des impressions de décharges électriques brutales, douloureuses ou non .Deux événements de base permettent de décrire l'évolution globale de la SEP : la poussée (phase d'inflammation et de démyélinisation) et la progression du handicap (due a la dégénérescence neuronale). Leurs différentes associations permettent de décrire les différentes formes cliniques évolutives de la maladie. Une poussée se définit comme l'apparition, la réapparition ou l'aggravation de signes ou symptômes neurologiques s'installant de manière subaigüe en quelques heures a quelques jours, durant au moins 24 heures, et récupérant De manière plus ou moins complète. Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre ne sont pas considères comme une poussée. Pour qu'une poussée soit identifiée, un délai de 30 jours minimum est nécessaire par rapport à la précédente. La rémission correspond à la régression ou a l'amélioration de ces signes ou symptômes. La progression est définie comme l'aggravation continue, sur une période d'au moins 6 mois, de symptomes neurologiques. Une fois commencée, elle ne s'interrompt plus et est donc une cause majeure de handicap chez les patients atteints de SEP. Formes cliniques Trois principales formes cliniques sont décrites: ■La SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) : cette forme représente 85 % des formes de début de la maladie ; elle est composée de poussées successives avec rémission complète ou incomplète ; ■La SEP secondairement progressive (SEP-SP) : cette forme est l'évolution naturelle tardive de la forme précédente, une phase de progression succédant à la phase rémittente. Elle peut toucher en théorie tous les patients initialement rémittents. Le délai médian de passage a la phase SP survient environ âpres 15 ans d'évolution rémittente ; ■ La SEP progressive primaire (SEP-PP) : dans cette forme, qui affecte 15 % des patients, la dégradation progressive est présente des le début de la maladie. L'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale), cotée de 0 (examen normal) a 10 (décès), est la plus utilisée pour évaluer le niveau de handicap des patients atteints de sclérose en plaque. Autre formes 1. Syndrome clinique isolé (SCI) ; on a des symptômes clinique évocatrice de SEP mais l’IRM est normal, pour poser le diagnostic les signes doivent être caractéristiques d’un poussée de SP, Les personnes qui reçoivent un diagnostic de SCI peuvent avoir ultérieurement ou non la sclérose en plaques 2. Syndrome radiologiquement isolé (SRI) ; Il implique la découverte fortuite, à l’IRM, de lésions évocatrices de SEP en l’absence de signes cliniques associés, compatibles avec la maladie. Il est parfois assimilé à une forme asymptomatique ou préclinique de SEP. IV. Diagnostic Aucun test de diagnostic spécifique n'est disponible à l'heure actuelle. Ainsi, le diagnostic de la SEP uploads/Sante/ manuscript-sep.pdf