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Polyarthrite rhumatoïde : traitement symptomatique Idées-Forces tirées de Presc

Polyarthrite rhumatoïde : traitement symptomatique Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013) ●On ne connaît pas de traitement curatif de la polyarthrite rhumatoïde. Son traitement ne se limite pas à la prescription médicamenteuse ni aux interventions chirurgicales. De nombreuses autres interventions sont utiles : traitements physiques et psychologiques, mesures environnementales, etc. (n° 211, p. 760) (n° 211, p. 767) Lire aussi les Idées-Forces Prescrire “Polyarthrite rhumatoïde, en bref” et “Polyarthrite rhumatoïde : traitement de fond” Objectifs principaux du traitement, critères d’intervention ●Les traitements symptomatiques constituent le traitement de base de la polyarthrite rhumatoïde. À court terme, ils visent à soulager la douleur, la raideur articulaire, la fatigue, et à compenser le handicap fonctionnel. (n° 211, p. 761) (n° 242, p. 616) Choix des traitements Agir sans médicament ●L ’efficacité symptomatique et à long terme des thérapeutiques non médicamenteuses et non chirurgicales est mal évaluée. Le laser, l’immobilisation par des orthèses, l’exercice physique, la balnéothérapie, le repos et l’application de chaud ou de froid sont susceptibles de constituer un appoint contre la douleur et la gêne fonctionnelle. L ’exercice physique augmente la force musculaire, il est éventuellement favorable en prévention de l’ostéo- porose. (n° 211, p. 759) (n° 211, p. 761) ●L ’efficacité des aimants à visée antalgique est celle d’un placebo. Une interférence est à craindre entre leur champ magnétique et certains dispositifs tels que stimulateur cardiaque ou pompe à insuline. (n° 302, p. 926) Médicaments symptomatiques Traitement antalgique Premiers choix ●Le paracétamol ou l’association paracétamol + codéine suffisent à soulager certaines douleurs modérées et permettent alors d’éviter le recours systématique aux anti- inflammatoires non stéroïdiens. (n° 211, p. 759) ●Le profil d’effets indésirables du paracétamol est principalement constitué de rares troubles hématologiques, de rares éruptions cutanées et de réactions d’hypersensibilité. (n° 350 suppl., 5-1-2-2) ●La codéine expose aux effets indésirables des opioïdes, principalement des troubles digestifs (nausées, vomissements, constipations souvent opiniâtres) et des troubles neurologiques (somnolences, confusions, sensations vertigineuses, etc.). Des diminutions de la libido, des aménorrhées, des troubles de l’érection et des hypo- gonadismes imputables aux opioïdes, ont été rapportés. Les opioïdes exposent aussi à des hyperglycémies. (n° 350 suppl., 5-1-4-2) (n° 339, p. 27) (n° 348, p. 750) ●L’efficacité antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n’a pas été comparée à celle du paracétamol en monothérapie, ni à celle de l’association paracétamol + codéine. Les AINS sont les antalgiques les mieux évalués dans la polyarthrite rhumatoïde, mais ils exposent à des effets indésirables parfois graves et ne modifient pas l’évolution de la maladie. L ’efficacité des divers AINS semble globalement similaire. Quand un AINS est jugé nécessaire, mieux vaut avoir recours aux substances les plus anciennement commercialisées et pour lesquelles les risques digestifs et POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • PAGE 1/5 Téléchargé sur prescrire.org le 19/09/2013 par TRAORE HAMAR ALASSANE Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Polyarthrite rhumatoïde : traitement symptomatique Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013) cardiovasculaires semblent les plus modérés aux doses usuelles, telles que l’ibuprofène, sans dépasser 1 200 mg par jour, ou le naproxène. (n° 211, p. 762) (n° 211, p. 759) (n° 211, p. 761) (n° 212, p. 806) (n° 287, p. 647) (n° 350 suppl., 20-1-Introduction) ●Les principaux effets indésirables des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l’aspirine, sont des troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhées, ulcères, perforations, hémorragies digestives, colites. Les AINS sont aussi à l’origine de troubles neuropsychiques (dont des neuropathies), de réactions d’hypersensibilité (dont des syn- dromes de Lyell), d’insuffisances rénales, notamment en cas de déshydratation ou d’insuffisance cardiaque, et de troubles cardiovasculaires ; de saignements par effet antiagrégant plaquettaire ; d’atteintes hépatiques et de pancréatites ; d’atteintes hémato- logiques dont de rares agranulocytoses ; etc. Divers anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été impliqués dans des retards de cicatrisation de plaies chirurgicales qui ont parfois conduit à une ré-intervention. (n° 350 suppl., 5-1-3-2) (n° 354, p. 272) (n° 350, p. 914) ●Il n’est pas démontré qu’associer un anti-inflammatoire non stéroïdien au paracétamol améliore l’efficacité antalgique. (n° 241, p. 529) ●L’association à doses fixes ibuprofène + codéine n’est guère plus efficace que l’ibuprofène seul. Les risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses d’une telle association sont plus importants que ceux liés à l’ibuprofène seul ou à l’association paracétamol + codéine. (n° 332, p. 417) Options à écarter ●Le tramadol, un opioïde faible, n’a pas d’avantage démontré par rapport à la codéine. L ’association à doses fixes paracétamol + tramadol a une balance bénéfices-risques moins favorable que celle de l’association paracétamol + codéine. Le tramadol expose à des convulsions, hypoglycémies, syndromes sérotoninergiques, etc. Comme la codéine, il expose à un risque de dépendances, d’usages abusifs et de syndromes de sevrage. (n° 355, p. 347) (n° 327, p. 23) ●L ’association à doses fixes paracétamol + poudre d’opium + caféine n’apporte rien à la prise en charge de la douleur. (n° 349, p. 821) ●Le nimésulide, le piroxicam et les coxibs, des AINS, ont une balance bénéfices-risques défavorable : ils ne sont pas plus efficaces, alors qu’ils ont plus d’effets indésirables graves que d’autres AINS éprouvés. (n° 352, p. 142) Chirurgie ●Divers types de chirurgie sont proposés chez des patients qui conservent des douleurs en dépit d’un traitement médical approprié et/ou pour récupérer une capacité fonctionnelle. Les procédures chirurgicales les plus efficaces sur les douleurs et les déformations sont la chirurgie pour le syndrome du canal carpien, la résection des têtes des métatarses et les arthroplasties de hanche et de genou. (n° 211, p. 766) Interactions ●Parmi les antalgiques non spécifiques, le paracétamol est celui qui expose le moins au risque d’interactions médicamenteuses. (n° 350 suppl., 5-1-2-3) (n° 350 suppl., 2-5-2) ●Le métabolisme du paracétamol est diminué par les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2E1 du cytochrome P450, exposant à des risques de surdose. Les concentrations plasmatiques de paracétamol ont aussi tendance à augmenter en présence d’un inhibiteur des systèmes de transport d’anions ou de cations organiques, dont le jus de pamplemousse. (n° 350 suppl., 5-1-2-3) (n° 350 suppl., 5-1-2-4) (n° 350 suppl., Fiche P6) ●L ’association de la codéine avec d’autres sédatifs augmente le risque de sédation, ce POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • PAGE 2/5 Téléchargé sur prescrire.org le 19/09/2013 par TRAORE HAMAR ALASSANE Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Polyarthrite rhumatoïde : traitement symptomatique Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013) qui rend dangereuses certaines activités comme l’utilisation de machine ou la conduite automobile. La codéine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450, d’où un risque d’interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs ou les inducteurs de cette isoenzyme. (n° 350 suppl., 5-1-4-3) ●Les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde sont particulièrement exposés aux interactions entre méthotrexate et anti-inflammatoires non stéroïdiens qui augmentent les effets indésirables dose-dépendants du méthotrexate, avec risque de surdose grave, par diminution de son excrétion rénale. (n° 350 suppl., 20-1-4-4) Surdose ●Les symptômes de surdose en opioïde sont principalement : une dépression respiratoire et une hypotension artérielle, des convulsions, un coma, une rhabdomyolyse, un œdème pulmonaire, des troubles cardiaques avec certains opioïdes. (n° 350 suppl., 5-1-4-2) Surveillance, conditions d’arrêt des traitements ●Chez les patients hypertendus ou chez les patients insuffisants cardiaques, l’utilisation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) justifie une surveillance cardiovasculaire renforcée. (n° 350 suppl., 5-1-3-5) ●Quand l’association d’un AINS avec un médicament néphrotoxique est indispensable, mieux vaut assurer une surveillance clinique et biologique de la fonction rénale, surtout en début de traitement. L ’association d’un AINS avec un médicament hyperkaliémiant justifie la surveillance de la kaliémie. (n° 350 suppl., 5-1-3-3) (n° 350 suppl., Fiche B2) ●En cas d’utilisation au long cours, les opioïdes exposent à des dépendances physiques et psychologiques, et à des syndromes de sevrage. (n° 350 suppl., 5-1-4-2) Situations particulières ●La toxicité hépatique du paracétamol est augmentée chez certains patients, en cas d’affection hépatique, de consommation importante d’alcool, de malnutrition, de jeûne prolongé ou d’anorexie, de traitement par des médicaments inducteurs enzymatiques, d’ingestions répétées de surdoses, même modérées, de paracétamol. Chez ces patients à risque accru de toxicité hépatique, mieux vaut éviter d’atteindre la dose maximale habituel- lement fixée à 4 g par jour chez les adultes car l’élimination du paracétamol est alors ralentie. À doses moindres, le risque d’accumulation du métabolite hépatotoxique du paracétamol est peu probable. (n° 350, suppl. 5-1-2-2) (n° 319, p. 358) (n° 337, p. 833) ●Les comprimés effervescents de paracétamol contiennent des quantités de sodium (412 mg dans un comprimé d’Efferalgan° 500 mg) dont il faut tenir compte en cas de régime hyposodé. (n° 350 suppl., 2-2-1) ●Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à l’origine d’insuffisances rénales fonctionnelles, surtout en cas d’hypovolémie, de déshydratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. (n° 309, p. 507) ●En prévention des effets indésirables digestifs graves des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le recours à un antiulcéreux n’est justifié que chez les patients ayant un facteur de risque élevé (âge supérieur à 65 ans, antécédent d’ulcère digestif, posologie élevée d’AINS, etc.). (n° 331, p. 367) ●Les anti-inflammatoires non stéroïdiens exposent à un risque de diminution de la fertilité réversible chez les femmes, et peut-être chez les hommes. (n° 350 suppl., 5-1-3-2) (n° 276, uploads/Sante/ polyarthrite-rhumatoide-traitement-symptomatique.pdf