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I. CEC : définition : Technique qui remplace temporairement la fonction de la p

I. CEC : définition : Technique qui remplace temporairement la fonction de la pompe cardiaque et la fonction d’oxygénation des poumons, BUT : Permettre au chirurgien d'effectuer une réparation vitale sur le Cœur ou l'aorte d'un homme, ou une greffe.  Nécessité d'avoir un cœur exsangue  Nécessité de travailler sur un cœur arrêté II. LES ETAPES DE LA CEC 1. Phases de début:  L'ouverture de la ligne veineuse  Vidange le retour sanguin vers le circuit artificiel préalablement rempli par un soluté isotonique (hémodilution).  L'hémodynamique : assurée en partie par le ventricule gauche encore contractile et en grande partie par la pompe artificielle. 2. Phase d’état:  La période pendant laquelle le débit systémique est assuré en totalité par la machine coeur-poumon.  Le retour veineux cave est dirigé en totalité vers le circuit artificiel.  La Ventilation pulmonaire est arrêtée.  Dans la plupart des cas, le cœur est isolé de l'aorte par un CLAMP (protection myocardique) posé immédiatement en aval des valvules sigmoïdes aortiques.  Le cœur est ainsi totalement exclu et la fonction circulatoire et d'hématose est assurée par la machine coeur-poumon. III. SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUES AU COURS DE LA CEC Pendant la CEC: Assurer un bon fonctionnement par surveillance de :  Le débit de perfusion est surveillé en permanence,  La pression artérielle est affichée sur un oscilloscope  Capture des bulles : risque d’embolie gazeuse  l'hématose est contrôlée par l'analyse de la gazométrie sanguine, soit en continu, soit par des mesures itératives (toutes les 15 mn), (Gazométrie artérielle et veineuse)  Débit systémique, a contrôler si fuite ou hémorragie  Diurèse  Température  Pour certain électroencéphalogramme, pour les interventions longues en hypothermie profondes. IV. PROTECTION MYOCARDIQUE : définition et intérêt a. Définition : Protéger le myocarde de l'ischémie et en périphérie, assurer une bonne perfusion de tous les organes, tout en diminuant les besoins énergétiques du myocarde par :  Arrêt de l’activité cardiaque : K+  Annuler la tension pariétale : aspiration  Refroidissement : local et général b. But:  Préserver la fonction myocardique  Prévenir les lésions ischémiques  Prévenir les lésions de reperfusion  Traiter et prévenir l’extension des lésions c. Les moyens:  Un apport d’oxygène dans la solution de cardioplégie : liquide froid riche en K+  Une diminution de la demande métabolique (hypothermie 4 à 8 °C)  Un apport de substrats (production d’énergie aéro ou anaérobie)  Glucose  Acides aminés (glutamate et aspartate)  Limitation de la déplétion énergétique par arrêt rapide du travail électromécanique  Potassium supérieur à 16 meq/l  Magnésium  Hypocalcémie  Hypothermie (générale et locale)  Un anesthésique local (laprocaïne) d. Action:  Provoquent l’arrêt de l’activité cardiaque  Prévient la dette en O2  Apport d’O2  Apport de substrats entre le moment du clampage et l’arrêt complet  Refroidit le myocarde de façon progressive V. CRITERES D’ARRET DE LA CEC  Progressivement, lorsque le réchauffement de l'organisme est terminé, le retour veineux sanguin est rendu par déclampage progressif de la ligne veineuse.  On voit ainsi des accidents systolo-diastoliques survenir sur la courbe de pression artérielle (par changement de la P)  Si le fonctionnement est correct (bonne pression artérielle pour des pressions de remplissage normales), la CEC est totalement arrêtée, le cœur assurant la totalité de l'hémodynamique. Le déroulement de cette phase est plus facile à assurer grâce au secours d'une sonde de SWAN-GANTZ permettant d'apprécier les pressions de remplissage et également le débit cardiaque pour un sevrage idéal  Si le cœur a des difficultés à assurer la totalité de l’HD, l’assistance circulatoire peut être prolongée 15 à 30 min  L’intervention se termine par déconnexion du circuit artificiel puis drainage et fermeture du foyer opératoire  +/- assistance circulatoire : médicaments inotrope et vasopresseur (Adrénaline, dopamine…) VI. COMPLICATIONS DE LA CEC  Le saignement : l’utilisation per-opératoire d'héparine à forte dose. A la fin de la CEC l'héparine est antagonisée par de la protamine, mais malgré cela il persiste une altération des fonctions plaquettaires et une fibrinolyse  La défaillance cardiaque postopératoire  Les complications cérébrales  L'insuffisance rénale  Les lésions pulmonaires VII. SURVEILLANCE POST OPERATOIRE DE LA CEC  EN SALLE D’OPERATION  Echographie trans-œsophagienne o Contrôle de l’efficacité d’une plastie valvulaire o Fuite para-prothétique o Shunt résiduel après correction de CIV CIA T4F  Ventilation assistée o Surveillance des paramètres du respirateur : FR, VT, Vmin, Fio2 o Autres paramètres de surveillance:  Position de la sonde d’intubation (Rx pulmonaire)  Repère de fixation de la sonde d’intubation  Changer régulièrement les filtres et les raccords  Aspiration fréquente du patient avec asepsie  Prélever les gaz du sang selon le protocole  Soins de bouches pluriquotidiens  Surveillance des paramètres: TA, FC, T Drains thoraciques Diurèse ECG  EN HOSPITALISATION Surveillance médico-chirurgicale TA, FC, T Etat de la plaie opératoire++ Traitement médical : prophylaxie endocardite (Amox-clav 15j) Anti thrombotiques si remplacement valvulaire VIII. LES DIFFERENTS SUBSTITUTS VALVULAIRES  PROTHESE MECANIQUE: - Prothèse à billes - Prothèse à disques oscillant - Prothèse à double ailettes (dites à bas profile)  PROTHESE BIOLOGIQUE  Homogreffes : prélevée sur cadavre, indications particulières  Hétérogreffes avec armature : il s’agit soit valvules aortique porcinique, soit construction à partir du péricarde de veau puis montage dans une armature métallique gainée du dacron pour la suture  Hétérogreffes sans armature : culot aortique complet prélevés chez l’animal PROTHESE MECANIQUE PROTHESE BIOLOGIQUE Avantages durabilité Moins thrombogène Inconvénients Caractère thrombogène Trt anticoagulant à vie avec risque hémorragique Défaut de durabilité 10 ans Max 15 ans IX. INR CIBLE :  Valve Mitrale : [3.5-4.5] (* plus thrombogène)  Valve Aortique : [2.5-3.5] X. INTERVENTION DE BENTALL Consiste à une résection totale de l’aorte ascendante et mobilisation des ostia coronaires, puis mise en place d’un tube valvé sur anneau aortique et réimplantation direct des ostia coronaires sur prothèse de dacron Indication : chirurgies des anévrismes et dissection de la racine aortique XI. INDICATIONS DU PONTAGE : - Sténose sérée ˃70% - Occlusion mono tronculaire bénéficient d’une angioplastie percutanée - Toute atteinte tri-tronculaire - Sténose TCG (risque de mort subite) si ˃50% - Atteinte bi-tronculaire incluant atteinte IVA uploads/Sante/ qe-ccv.pdf