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REGISTRE D’ACCIDENT Renseignements sur l’entreprise Nom de l’entreprise : _____

REGISTRE D’ACCIDENT Renseignements sur l’entreprise Nom de l’entreprise : ______________________________ Dossier d’expérience : Responsable santé et sécurité : __________________________ Mutuelle : M U T Événement avec perte de temps ! Événement sans perte de temps ! Renseignements sur le travailleur Travailleur (nom et prénom) : __________________________________________ NAS Métier : _________________________________ Ancienneté de métier : _________ Date d’embauche : ____________ Date de naissance :____/______/_____ Êtes-vous ? Droitier ! Gaucher ! Renseignements sur l’événement Date de l’événement : ______/______/_____ Heure de l’événement : _______h______min Date rapportée : ______/______/______ Heure rapportée : _______h______min Description de l’événement (version du travailleur) : _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Avez-vous déjà eu une telle lésion ? Oui ! Non ! Premiers soins – Premiers secours Signature : ______________________________________ Date : _______/________/________ Partie du corps blessée : ____________________ Nature de la blessure : ___________________________ Nature des premiers soins : _______________________________________________________________ Secouriste (nom et prénom) : _____________________________________________________________ Renseignements sur le ou les témoins Témoins (nom et prénom): ___________________________________ ____________________________ Description : ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Signature du témoin : ____________________________________________ Date : _______/________/________ Renseignements supplémentaires 1. Avez-vous déjà eu un accident de la route avec blessure ? oui ! non ! Si oui, précisez : ______________________________________________________________________ 2. Avez-vous déjà eu un dossier à la CSST ? oui ! non ! Si oui, quelle était la lésion ? ____________________________________________________________ 3. Étiez-vous, au moment de l’événement, handicapé par le fait d’un accident antérieur, d’une maladie professionnelle ou personnelle ? oui ! non ! Si oui, précisez : ______________________________________________________________________ 4. Est-ce que l’apparition de la douleur fut progressive ? oui ! non ! 5. Avez-vous déjà été traité pour une blessure similaire ? oui ! non ! Si oui, en quelle année ? _______________________________________________________________ F-1 6. À quand remonte les derniers traitements ? __________________________________________________ Signature Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont, à ma connaissance, véridiques et complets. J’autorise par la présente, toute personne mandatée par mon employeur à obtenir copie des renseignements s’y rattachant auprès de la CSST, de la SAAQ et des établissements de santé. uploads/Sante/ registre-d-x27-accident-evenement-avec-perte-de-temps-evenement-sans-perte-de-temps.pdf