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WebMD Global, LLC Ce document est uniquement informatif. La lecture de ce docum

WebMD Global, LLC Ce document est uniquement informatif. La lecture de ce document ne donnera lieu à aucun crédit de FMC. Pour participer à cette formation, aller à http://www.medscape.org/viewarticle/804674 Initiation et intensification de l’insuline dans la prise en charge du diabète Avec le soutien institutionnel de Pg.2 Initiation et intensification de l’insuline dans la prise en charge du diabète http://www.medscape.org/viewarticle/804674 Public visé Cette activité éducative a été conçue pour un auditoire international de professionnels de la santé non-américains, tout particulièrement les diabétologues, endocrinologues, internistes, médecins généralistes, cardiologues et autres professionnels de la santé concernés par la prise en charge des patients diabétiques. Objectif Le but de cette formation est d’aborder les manques de connaissance et les défauts des pratiques professionnelles qui sont recon- nues dans le traitement des patients diabétiques, et de s’assurer de la diffusion au moment opportun des nouvelles straté gies thérapeutiques de façon à améliorer les résultats pour les patients. Objectifs pédagogiques À la fin de cette formation, les participants seront capables de : • Examiner les bénéfices cliniques et les aspects pratiques de l’initiation et de l’intensification d’une insulinothérapie opportune et adéquate chez les patients atteints de diabète de type 2. • Évaluer les avantages et limites des préparations d’insuline actuellement disponibles. Évaluer les données et profils cliniques des analogues de l’insuline de nouvelle génération. En cas de questions relatives au contenu de cette activité, contacter le prestataire agréé de cette activité CME/CE via e-mail : CME@webmd.net Pour toute assistance technique, contacter : CME@medscape.net Informations et déclarations de l’auteur/Conflit d’intérêt EXPERT Dr. Robert J. Ligthelm Le Dr. Robert J. Ligthelm a déclaré les intérêts financiers suivants : A rempli la fonction de conseiller chez : Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Novo Nordisk ; sanofi-aventis. A rempli la fonction de conférencier ou a été membre d’un Bureau des conférenciers chez : GlaxoSmithKline ; Novo Nordisk. Le Dr. Ligthelm n’a pas l’intention d’aborder les utilisations hors A.M.M. de médicaments, dispositifs mécaniques, produits d’origine biologique ou produits diagnostiques approuvés par l’Agence européenne des médicaments. Dr Ligthelm n’a pas l’intention d’aborder les médicaments, dispositif mécaniques, produits biologiques ou les diagnostics expérimentaux non-agréés par l’Agence européenne des médicaments: A rempli la fonction de conseiller chez : Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Novo Nordisk ; sanofi-aventis. http://www.medscape.org/viewarticle/804674 Pg.3 Rédacteur en chef Joachim Trier, MPharm, PhD, Directeur scientifique, WebMD Global, LLC Joachim Trier, MPharm, PhD, a déclaré les intérêts financiers suivants : Détenteur d’actions, d’options sur actions ou d’obligations de : AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Relecteur Dr. Nafeez Zawahir (MD) Directeur clinique des CME Le Dr. Nafeez Zawahir a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt dans le cadre de cette activité. Informations et déclaration de la rédactrice Gillian Griffith, Rédactrice médicale, WebMD Global, LLC Gillian Griffith a déclaré n’être assujetti à aucun lien financier dans le cadre de cette activité. Pg.4 Initiation et intensification de l’insuline dans la prise en charge du diabète Étude de cas 1 Antécédents du patient Pierre est un homme de 64 ans qui qui a pris récemment sa retraite à la retraite après une carrière de comptable. Depuis 9 ans, il est atteint de diabète de type 2 (T2D) ; son traitement actuel se compose de metformine (1 000 mg 2x/jour), de glimépiride (4 mg 1x/jour) et de saxagliptine (5 mg 1x/jour). Pierre est en surpoids, son indice de masse corporelle (IMC) est de 29 kg/m2, mais il ne souffre pas de complications liées au diabète. Sa fonction rénale est normale – son débit de filtration glomérulaire (DFG) est estimé à 95,0 mL/min/1,73 m2. Il souffre d’hypertension (tension de 125/80 mm Hg) pour laquelle il prend une dose de 10 mg de lisinopril une fois par jour, et de dyslipidémie (cholestérol à lipoprotéine de faible densité [LDL] 2,0 mmol/L) pour laquelle il reçoit une dose de 5 mg de rosuvastatine une fois par jour. Pierre ne présente pas d’antécédents de maladie cardiovasculaire ou d’hypoglycémie. Depuis sa dernière visite de routine à la clinique il y a 3 mois, le taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) de Pierre a augmenté de 0,5% pour atteindre 7,8%. Cependant, Pierre est un patient motivé et docile qui souhaite vivement maîtriser son DT2. Il vous indique qu’il fait régulièrement de l’exercice en allant promener son chien deux fois par jour. De plus, à votre demande, il a récemment mesuré à plusieurs reprises ses taux de glycémie préprandiale et postprandiale (Figure 1). Figure 1. Autosurveillance de la glycémie—Le profil à 7 points de Pierre. Raisons et avantages d’un contrôle strict de la glycémie L’hyperglycémie altère la fonction des cellules bêta et sur la sensibilité à l’insuline, et contribue de ce fait à la progression du DT2. [1] Le contrôle glycémique est essentiel à la prise en charge du DT2 et vise à réduire et à stabiliser les taux de HbA1c sans induire d’hypoglycémie.[2,3] Le contrôle strict de la glycémie s’est montré efficace dans la réduction du risque de complications microvasculaires et macrovasculaires associées au DT2, comme plusieurs importants essais cliniques l’ont démontré au cours des 20 dernières années.[2,4-8] Les bénéfices ont été plus importants pour les complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie), où l’on a observé une réduction des risques de 25 % à 76 %.[9] Des bénéfices en termes de réduction des complications macrovasculaires ont également été démontrés. Par exemple, des méta-analyses et les revues de littérature récentes portant sur des études de grande envergures ont montré qu’un contrôle intensif de la glycémie génère d’importantes réductions (entre 14 % et 15 %) du risque d’infarctus du myocarde non-mortel pendant un maximum de 5,4 années.[9-11] Cependant, il faut remarquer que le contrôle intensif de la glycémie n’a pas contribué à réduire le taux de mortalité toutes causes confondues.[12,13] Les bénéfices d’un contrôle strict de la glycémie se font parfois ressentir au-delà de la période de contrôle intensif. Cet effet héritage du contrôle glycémique souligne l’importance de favoriser un contrôle étroit de la glycémie le plus tôt possible chez les patients souffrant de DT2 (Figure 2).[14] http://www.medscape.org/viewarticle/804674 Pg.5 Figure 2. Avantages d’un contrôle précoce de la glycémie—l’effet héritage. D’après Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589 et UKPDS Group. Lancet. 1998;352(9131):837-853. Question : D’après les toutes dernières recommandations de l’American Diabetes Association (ADA)/Association européenne pour l’étude du diabète (EASD), quel est, selon vous, le taux cible d’HbA1c le plus approprié pour Pierre ? Choisir une seule réponse : ≤ 7,5% ≤ 7,0% ≤ 6,5% ≤ 6,0% Justification de la bonne réponse Bien que Pierre souffre de DT2 depuis 9 ans, son taux de HbA1c n’est pas particulièrement élevé, et il ne présente pas d’antécédents de maladie cardiovasculaire ou d’hypoglycémie. Il est également déterminé à maîtriser son diabète et fait régulièrement de l’exercice. L’ADA/ EASD recommande à présent des taux cibles de HbA1c plus stricts pour les patients comme Pierre, comparé aux normes précédentes (c.-à-d. : de 6,0 % à 6,5 %). Vous devriez fixer un taux cible de HbA1c de ≤ 6,5 %. Cibles glycémiques individualisées Au cours d’une prise de position datant de 2012, l’ADA/EASD a recommandé d’individualiser valeurs d’ HbA1c pour répondre aux besoins de chaque patient, en prenant en compte leur âge et la durée de leur diabète, ainsi que leur motivation et les exigences de leur mode de vie. On peut fixer des cibles d’HbA1c plus strictes (c.-à-d. : 6,0 % - 6,5 %) pour les patients atteints de DT2 depuis peu, qui ne souffrent pas de problèmes vasculaires importants et dont l’espérance de vie est élevée, à condition que ces cibles soient réalisables sans provoquer une hypoglycémie importante ou d’autres évènements indésirables.[15] Étude de cas 1 (suite) Vous dites à Pierre que vous souhaitez intensifier sont traitement antihyperglycémique afin de ramener son taux d’HbA1c à une cible de ≤ 6,5 %. Pierre ne trouve pas que son taux actuel de HbA1c de 7,8 % soit particulièrement élevé et ne voit donc pas la nécessité de viser une cible si basse. Pg.6 Initiation et intensification de l’insuline dans la prise en charge du diabète Question : Que convient-il de répondre à Pierre ? Choisissez la réponse la plus appropriée Souligner la nécessité d’intensifier le traitement antidia de Pierre, tout en se mettant d’accord sur une cible d’HbA1c de 7,0 % plutôt que ≤ 6,5 % à réaliser sur les 3 prochains mois. Accepter de commencer par diminuer la tension artérielle et le poids de Pierre, et repousser l’intensification du traitement antidiabétique de 3 mois. Expliquer à Pierre que son taux d’HbA1c doit être ramené à ≤ 6,5 % dès que possible pour minimiser les risques de complications microvasculaires et macrovasculaires associés au DT2. Accepter pour l’instant de ne pas modifier le traitement de Pierre, et examiner son taux d’HbA1c, sa pression artérielle et son poids dans 3 mois. Justification de la bonne réponse : Réduire le taux de HbA1c de Pierre conformément à la cible recommandée par les nouvelles directives de l’ADA/EASD permettra de réduire le risque de complications microvasculaires associé au DT2. Pierre reçoit déjà une trithérapie pour son DT2 : metformine, sulfamide hypoglycémiant et un inhibiteur de la uploads/Sante/ reprint-fre.pdf