Item 329.4 - Traumatismes des membres. Objectifs CNCI • Evaluation de la gravit

Item 329.4 - Traumatismes des membres. Objectifs CNCI • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres • Identifier les situations d’urgence Recommandations • Aucune Mots-clés A savoir • Pronostic fonctionnel engagé • Heure / AVK / axes vitaux (3) • Plaie / pouls / neuro / # associée • Classification de Cauchoix (3) • Sd loges: neuro / pouls + / décharge • Plaie: soins locaux / ABP / SAT-VAT • Crush Sd: hyperK / IRA / CPK / AM • EG: fémur / retard / SDRA / comitial • Antalgique / réduction-immobilisation • Fixateur externe si Cauchoix III • Certificat médical initial descriptif ++ • Trauma membres = polytrauma • Axe crânio-rachidien immbolisé • Déficit neuro = infoP + signé • Fracture ouverte = SAT-VAT • Rééducation / kinésithérapie Résumé Epidémiologie • Terrain: homme jeune ++ / circonstances: AVP et sport ++ • Traumatisme direct vs. indirect / fracture ouverte vs. fermée Principes de prise en charge • Traumatisme isolé = prise en charge classique d’une fracture (cf CAT réflexe devant toute fracture) • Dans le cadre d’un polytraumatisme = !! ne pas négliger les fractures (à savoir) • → rarement mise en jeu du pronostic vital mais pronostic fonctionnel +++ Généralités Examen clinique • Interrogatoire Terrain: âge / atcd / main dominante ++ / profession / sport Prises: traitements (aspirine-AVK) / ceux administrés par le SAMU Anamnèse: heure +++ / mécanisme lésionnel / point d’impact Signes fonctionnels: douleur / impotence fonctionnelle • Examen physique Evaluation des axes vitaux (à savoir) ▪hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc ▪respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs ▪neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC Examen bilatéral et comparatif des 4 membres, recherchant Diagnostic Item 329.4 - Traumatismes des membres. 10/09/2016 01:01 1/5 ▪Douleur à la palpation / sur tout le cadre osseux ▪Déformation / restriction de la mobilité ▪Impotence / plaie cutanée / ouverture Rechercher les complications de toute fracture +++ ▪cutanées: ouverture / plaie / collection / SAT-VAT ▪vasculaires: pouls distaux / hémodynamique ▪neurologiques: déficit sentitivo-moteur ▪osseuses: tout le cadre: rechercher une fracture associée +++ Examens complémentaires • Dans le cadre d’un polytraumatisme: bilan systématique (cf Polytraumatisme.) Bilan biologique ▪Gpe-Rh-RAI / NFS-P / TP-TCA / GDS-lactates ▪iono-urée-créat / bilan hépatique / CPK-LDH Bilan d’imagerie (3+1) ▪En urgence: radio thorax / radio bassin / écho abdominale ▪Si stabilité hémodynamique: bodyscan à discuter • Examens spécifiques pour les traumatismes de membres Radiographies standard face/profil +++ ▪Etude du trait de fracture: localisation (articulation) / direction ▪Etude du déplacement: par rapport au segment proximal ▪Recherche de lésions associées: autres fractures / hématome, etc. • Bilan pré-thérapeutique Bilan pré-op: maintien à jeun / Cs anesthésie / ECG → Médico-légal (à savoir) • Informer le patient et notifier par écrit de tout complication associée • Rédaction du certificat médical initial descriptif Complications locales • Fractures ouvertes Classification de Cauchoix +++ ▪!! détermination du stade seulement après parage des tissus nécrosés stade I • plaie simple: punctiforme ou linéaire • suture possible sans tension stade II • plaie large / avec décollement et/ou contusion • suture possible (risque de nécrose secondaire) stade III • plaie avec perte de substance • suture impossible On distingue les ouvertures par ▪mécanisme direct: de dehors en dedans (!! risque septique) ▪mécanisme indiret: de dedans en dehors (moindre risque) !! LA complication des fractures ouvertes est SEPTIQUE ▪ABP immédiate dès pré-hospitalier / couverture stérile des plaies ▪Ostéosynthèse par fixateur externe ++ (sauf Cauchoix I) ▪La complication à craindre si retard = pseudarthrose septique • Syndrome de loges Physiopathologie = cercle vicieux ▪oedème lésionnel = ↑ de pression dans les loges aponévrotiques ▪loges inextensibles donc ↓ du retour veineux et ↑ de l’oedème Complications Item 329.4 - Traumatismes des membres. 10/09/2016 01:01 2/5 ▪→ ischémie musculaire et risque de nécrose +++ Diagnostic = clinique +++ ▪Oedème avec loges tendues et peau luisante ▪Douleur extrême à la palpation et à la flexion des extrêmités ▪Déficit neuro: hypoesthésie (MI: SPE en 1er) / parésie (gros orteil) ▪Douleur résitante à la morphine: caractéristique ++ ▪!! Persistance des pouls (≠ ischémie de membre thrombotique) ▪AUCUN examen paraclinique: urgence thérapeutique extrême (à savoir) • Complications infectieuses A rechercher systématiquement sur un fracture ouverte (directe ++) Germes: staph. aureus ++ / pseudomonas / SGA / anaérobies Clinique: écoulement purulent / signes inflammatoires / SRIS-sepsis Paraclinique: NFS-CRP / prélèvements bactério locaux / hémocultures CAT: lavage-parage / ABT adaptée et prolongée / SAT-VAT (à savoir) Complications générales • Thrombo-emboliques !! D’autant plus que retard à la prise en charge initiale et patient polyfracturaire Echo-doppler veineux au déchoc pour rechercher une thrombose profonde → le cas échéant, mise en route de l’anticoagulation avant la chirurgie +++ • Crush syndrome Physiopathologie = syndrome d’ischémie-reperfusion ▪Ecrasement de membre: nécrose / rhabdomyolyse → K+, CPK, Mb.. ▪Si rétablissement de la perfusion → tout repasse dans la circulation ▪→ complications: TdR (hyperkaliémie) / IRA par NTA (Mg) / SDRA et CIVD Diagnostic = syndrome de défaillance multi-viscérale ▪Clinique ▪IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (« urine porto ») (NTA) ▪Détresse respiratoire (SDRA) +/- troubles de la conscience ▪Défaillance cardio-circulatoire / choc multifactoriel (TdR/DEC) ▪Paraclinique +++ ▪Iono-créatinine: IRA / hyperkaliémie (!! ECG) / hypocalcémie ▪Enzymes musculaires: rhabdomyolyse: ↑ CPK / Mb / LDH ▪GDS: acidose métabolique / lactatémie ↑ (> 2mM) ▪NFS-P / TP / D-dimères = rechercher une CIVD • Embolie graisseuse Physiopathologie ▪Fracture d’un os long (diaphyse du fémur dans 80% des cas +++) ▪libération de micro-emboles de graisses = embolies systémiques ▪→ obstruction de la micro-circulation cérébrale et pulmonaire ▪→ libération d’AG toxiques = CIVD et OAP lésionnel (SDRA) Examen clinique ▪Terrain: sujet jeune / # du fémur / retard thérapeutique classique ▪Anamnèse: intervalle libre très évocateur (24-48h) / début brutal / fièvre ↑ ▪Atteinte respiratoire: détresse respiratoire + OAP lésionnel (cf Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.) ▪Atteinte neurologique: troubles de la conscience, crise comitiale, etc ▪Autres atteintes: ophtalmo (!! FO) / cutanée (purpura), etc. Examens complémentaires ▪Radio thorax: syndrome alvéolo-intersitiel bilatéral (SDRA) ▪NFS-P / TP / D-dimères: recherche CIVD / anémie hémolytique • Choc hémorragique Diagnostic: pâleur / cyanose / tachycardie / collapsus / marbrures / oligurie Traitement: remplissage +/- transfusion / vasopresseur: noradrénaline (cf État de choc. Item 329.4 - Traumatismes des membres. 10/09/2016 01:01 3/5 Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.) Mise en condition • Idem polytraumatisé: immobilisation de l’axe crânio-rachidien (à savoir) • Transport médicalisé / hospitalisation en REA / monitoring et scope Traitement symptomatique • Antalgique: titration morphine IV (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses) • Réduction puis immobilisation temporaire des foyers de fracture • Antibioprophylaxie systématique dès la prise en charge pré-hospitalière • Couverture: pansements stériles sur les plaies en attendant la chirurgie Traitement des fractures • Traitement orthopédique si fracture fermée / non-déplacée / stable → immobilisation par plâtre ou atelle • Traitement chirurgical si fracture ouverte / déplacée / instable → réduction au bloc / ostéosynthèse (vis / plaque / fixateur) Traitement des complications ++ • Fracture ouverte Soins locaux ▪lavage abondant au sérum φ / antisepsie locale (bétadine) ▪détersion / parage / exploration / ablation de corps étrangers ▪suture si possible / cicatrisation dirigée sinon / pansement stérile Mesures associées ▪Antibioprophylaxie = Augmentin® en IV puis PO 2g/j sur 8J ▪!! NPO SAT/VAT systématique dès que effraction cutanée (à savoir) Stabilisation du foyer de fracture en urgence (< 6H +++) ▪Cauchoix I = suture puis traitement identique à une fracture fermée ▪Cauchoix II = enclouage (si < 6H) ou fixateur externe (si > 6H) ▪Cauchoix III = ostéosynthèse par fixateur externe seulement • Syndrome des loges Ablation immédiate du plâtre le cas échéant Aponévrotomie de décharge au bloc en urgence +++ Surjet d’attente: refermer progressivement sur 4-5J • Crush syndrome Rééquilibration hydro-électrolytique +++ ▪Pour l’hyperkaliémie: gluconate de Ca / glucose-insuline ou Bicarbonates ou Salbutamol / kayexalate ▪Pour le choc hypovolémique: remplissage (NaCl 0.9% 500ml/15min) ▪Pour la rhabdomyolyse: discuter épuration extra-rénale (hémodialyse) Traitement local ▪Lavage-parage des plaies / aponévrotomie de décharge ▪Rééducation + pose d’un fixateur externe pour les fractures • Embolie graisseuse Préventif +++ : prise en charge précoce / réduction / ostéosynthèse Curatif: IOT / RHE / traitement d’une CIVD (transfusion puis anticoagulation) Pronostic: sombre: mortalité > 80% Traitement Item 329.4 - Traumatismes des membres. 10/09/2016 01:01 4/5 Mesures associées • Rééducation et kinésithérapie au décours +++ (à savoir) • Rédaction du certificat médical initiale (CMI) descriptif Surveillance • Clinique: EVA / mobilisation / C° d’un plâtre / ECG si crush • Paraclinique: radiographies de contrôle pré et post-réduction Item 329.4 - Traumatismes des membres. 10/09/2016 01:01 5/5 uploads/Sante/ traumatismes-des-membres.pdf

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• Publié le Mai 18, 2021
• Catégorie Health / Santé
• Langue French
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