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Vaccinations J Beytout H Laurichesse M Rey Résumé. – La vaccination a montré so

Vaccinations J Beytout H Laurichesse M Rey Résumé. – La vaccination a montré son efficacité dans la protection des individus contre de nombreuses infections. Les progrès de l’immunologie permettent d’en comprendre les mécanismes. Les structures antigéniques des agents infectieux sont mieux connues, aboutissant à l’amélioration de la qualité de la réponse immune (dont témoigne le succès des vaccins conjugués récents contre « Haemophilus inﬂuenzae b ») : d’autres vaccins anti-infectieux sont en cours de développement. Des progrès ont été réalisés également dans la connaissance de la pathogénie et de l’épidémiologie de nombreuses maladies infectieuses : ils constituent un moteur essentiel pour la recherche vaccinale ; en effet, l’incidence, la gravité, les complications d’une infection constituent toujours l’enjeu d’une vaccination. La connaissance de son épidémiologie, la détermination de l’efficience de la vaccination regroupent les arguments de la décision d’un programme vaccinal. Il faut tenir compte également dans la politique vaccinale de son utilité, de sa faisabilité et de son acceptabilité. Des succès remarquables sont en perspective : l’éradication de la poliomyélite, l’élimination de la rougeole, de l’hépatite B de nombreux pays, la raréfaction du tétanos, de la diphtérie ou de la coqueluche… De nombreux autres vaccins anti-infectieux sont en préparation. L’évolution épidémiologique des maladies à prévention vaccinale doit faire l’objet d’une surveillance renforcée et la vaccinovigilance doit être développée [53, 81]. © 2001 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : vaccins, vaccinations, immunité, immunologie, vaccinologie, pathogénie (des infections), épidémiologie (des infections), prévention (des infections), politique de santé publique. Généralités DÉFINITION ET OBJECTIFS GÉNÉRAUX La pénétration d’un agent potentiellement pathogène dans l’organisme détermine une infection. La vaccination anti-infectieuse consiste à introduire chez un sujet une préparation antigénique dérivée ou proche de l’agent infectieux de manière à créer une réponse immunitaire capable de le protéger contre les aléas de l’infection naturelle. Un vaccin contribue à assurer la prévention individuelle, mais c’est la protection de la collectivité qui l’emporte dans l’élaboration des programmes des vaccinations vis-à-vis des maladies à transmission interhumaine : l’immunité de groupe permet même à des sujets non immunisés d’éviter la contamination. La vaccination s’impose donc comme un moyen de prévention collective essentiel permettant l’élimination d’une maladie infectieuse d’un pays ou d’une région ; le terme d’éradication est employé quand la preuve a été faite de la disparition mondiale et, en principe, déﬁnitive de l’infection, comme cela a pu être le cas avec la variole et comme cela pourrait bientôt être le cas pour la poliomyélite. Pour réaliser ces objectifs, il faut disposer de vaccins efficaces, bien tolérés, ﬁables. Évaluer les risques spéciﬁques (données pathologiques et épidémiologiques) à l’infection visée permet de déﬁnir l’utilité de chaque vaccin. La politique de vaccination doit tenir compte aussi des possibilités Jean Beytout : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Henri Laurichesse : Praticien hospitalier. Michel Rey : Professeur honoraire. Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63003 Clermont- Ferrand cedex, France. pratiques d’application du vaccin et de son acceptabilité par les personnes concernées. HISTORIQUE [66, 73] L’idée de la vaccination est ancienne. Faisant suite à l’inoculation volontaire de la variole, traditionnelle en Asie, Jenner, à la ﬁn du XVIIIe siècle, a utilisé la vaccine pour prévenir la variole : ce fut la première immunisation rationnelle organisée. Avec Pasteur (1882) vint l’idée de l’« atténuation de la virulence » en laboratoire ; elle aboutit à de nombreuses applications : vaccins contre le charbon, le choléra des poules, la rage… Par la suite, de nombreux autres vaccins ont été proposés : vaccins « tués » ou « inactivés » typhoïdique (1896), cholérique (1896) ou coquelucheux (1926), anatoxines diphtérique (1923) et tétanique (1926), vaccins « vivants atténués » tels le bacille de Calmette-Guérin (BCG) (1927), la ﬁèvre jaune (1936)... Des stratégies vaccinales se sont développées : associées à d’autres moyens de contrôle des maladies transmissibles, elles ont permis d’obtenir l’éradication de la variole avant 1980. Des progrès ont été faits dans la connaissance des antigènes bactériens ou viraux permettant la production de vaccins sous-unités. L’amélioration des techniques de culture, le génie génétique procurent des possibilités de production accrues et diversiﬁées [66, 67]. Bases immunologiques OBJECTIF L’objectif de la vaccination est de permettre à l’individu de développer une protection active spéciﬁque vis-à-vis d’un agent infectieux : le procédé consiste à introduire dans l’organisme une Encyclopédie Médico-Chirurgicale 8-002-Q-10 8-002-Q-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Beytout J, Laurichesse H et Rey M. Vaccinations. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Maladies infectieuses, 8-002-Q-10, 2001, 14 p. substance immunogène dont les caractéristiques structurales sont proches de celles de l’agent infectieux. La vaccination exploite la mémoire immunitaire [12, 14]. ANALYSE DE LA RÉPONSE IMMUNE ¶ Anticorps Les vaccins stimulent la production d’anticorps protecteurs. La mesure du titre de certains anticorps est le moyen le plus utilisé en pratique pour évaluer l’immunisation induite par les vaccins (exemple : anticorps anti-HBs pour la vaccination contre l’hépatite B). Ces anticorps ont la propriété de « reconnaître » certains épitopes de l’agent infectieux et de s’y assembler spéciﬁquement par leur « site anticorps ». La neutralisation de l’effet pathogène peut s’effectuer de différentes façons : certains anticorps s’associent au complément pour agglutiner et lyser des bactéries ; certains vont « armer » des phagocytes ou des lymphocytes et les rendre capables de lyser des cellules infectées par des agents à développement intracellulaire (virus). Les anticorps sont produits par les plasmocytes et lymphocytes B après une succession de réactions cellulaires et tissulaires provoquées par les stimulations antigéniques. ¶ Événements cellulaires [25] – Les cellules présentatrices d’antigène (macrophages, cellules dendritiques) captent les protéines antigéniques des bactéries à développement extracellulaire et les dégradent en peptides dans leurs phagolysosomes : certains vont se lier spéciﬁquement aux antigènes de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH2). Au contraire, les virus ou bactéries qui « infectent » les cellules phagiques ont leurs peptides constitutifs exprimés associés aux antigènes de classe I du CMH (CMH1). – Les lymphocytes T auxiliaires (Ta) CD4+ sont activés soit par des peptides antigéniques associés à des molécules human leukocyte antigen (HLA) de classe II, soit par l’interleukine 1 (IL1) produite par les macrophages sensibilisés. Il s’ensuit une production autocrine d’interleukines, notamment d’IL2 et d’interféron gamma qui jouent un rôle important dans la réponse immune. – Les lymphocytes T cytotoxiques (Tc) CD8+ reconnaissent les fragments protéiques présentés par les molécules de classe I du CMH : ils possèdent un récepteur (RTL) pour l’antigène ; ils sont susceptibles de détruire in vitro comme in vivo des cellules infectées par des virus ou des bactéries à développement intracellulaire. Les lymphocytes CD4 qui sécrètent de l’IL2 et l’interféron gamma stimulent leur réponse aux antigènes viraux et leur potentiel cytolytique. – Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface capables de distinguer la conformation des antigènes. Le complexe antigène-immunoglobulines est internalisé par endocytose. Puis, ces lymphocytes vont exprimer à leur surface un peptide (issu de l’antigène) associé au récepteur de classe II du CMH. La présence de ces complexes est reconnue par des lymphocytes Ta qui contribuent à la différenciation de ces lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des anticorps (surtout au début immunoglobuline M [IgM] et IgD). Des cellules B à mémoire sont également produites : elles expriment des récepteurs IgG et IgA très spéciﬁques permettant une réponse secondaire plus rapide et plus adaptée. La réponse immunitaire dépend du CMH et des caractéristiques génétiques de l’individu : ceci expliquerait la variabilité des réponses obtenues chez différents sujets. ¶ Place respective des principaux mécanismes de défense – Les anticorps combinés au complément ou les lymphocytes « armés » par les anticorps neutralisent des virus ou détruisent des cellules infectées exprimant à leur surface des peptides d’origine virale. – Les cellules T cytotoxiques sont actives sur différentes structures de l’agent infectieux et sont moins sensibles aux variations antigéniques. – Les lymphocytes Ta et les lymphokines mises en jeu au cours du processus de stimulation du système immunitaire régulent la réponse immune. La connaissance des mécanismes de régulation devrait contribuer à améliorer la réponse à certains vaccins. ¶ Réponse anamnestique La vaccination tire parti de la mémoire immunitaire. Lors de la première inoculation d’un antigène, la réponse humorale est lente, peu spéciﬁque au début, s’exprimant plutôt par des IgM. Lors d’un nouveau contact, le délai de la réponse se raccourcit, le titre des anticorps augmente : ce sont des IgG de spéciﬁcité plus grande. Chez un sujet neuf, les cellules effectrices, T ou B, sont des cellules à vie courte (quelques jours) dont la population est maximale au bout de 1 semaine pour disparaître en 2 semaines. Le nombre des cellules T à mémoire est maximal 2 à 6 semaines après l’inoculation et ne diminue ensuite que très lentement. Les cellules productrices d’anticorps (IgM puis IgA et IgG) augmentent lentement jusqu’à la sixième semaine puis décroissent. Le nombre des cellules B à mémoire est maximal au bout de 10 à 15 semaines avant de diminuer lentement : certaines sont détectées plus de 1 an et demi après l’inoculation. uploads/Sante/ vaccinations.pdf