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Institut Maghrébin des Sciences Economiques et de Technologie PROJET DE FIN D’E

Institut Maghrébin des Sciences Economiques et de Technologie PROJET DE FIN D’ETUDES Pour l’obtention du Brevet de Technicien SUPERIEUR En BIOANALYSE ET CONTROLE Travail réalisé par : Ayda Aouadi Travail encadré par : DOCTEUR KARMA Sonia Année universitaire 2019/2020 1 INTITULE : L’apport des bilans hématologiques chez les malades sous anticoagulants Mots-clés : bilans hématologiques-anticoagulants-bilans d’hémostase Note aux lecteurs: ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ Ce projet a été réalisé au cours de la 2ème année de l’Institut Maghrébin des Sciences Economiques et de Technologie Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs Cet œuvre est le fruit d’un travail personnel, et ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou partie sans l’accord de ses auteurs. Remerciements DEDICACES PLAN I. Introduction  Problématique  Buts II. Partie théorique DÉFINITION LES DIFFÉRENTS TYPES D'ANTICOAGULANTS Les anticoagulants oraux  Les anti vitamines K Pharmacologie des AVK (Anti vitamines K) : Mécanisme d’action Les anticoagulants oraux directs Les anticoagulants injectables  Les Héparines  Le fondaparinux  Autres anticoagulants injectables LES INDICATIONS LES EFFETS INDÉSIRABLES Les risques liés à l’usage des anticoagulants Surveillance biologique et suivi d’un traitement anticoagulant  Surveillance biologique  Education du patient et surveillance Clinique Effet de l’anticoagulant et de la conservation des echantillons sanguins sur les tests d’exploration de la coagulation Exemple Anticoagulants et cancer: au-delà de la prévention de la maladie thromboembolique Traitement III) Matériel et Méthodes : 1- Echantillon: 2- Technique: 3. Etude Statistique IV) RESULTATS : 1. Résultats des tests d’hémostase en fonction de la concentration du citrate 2. Résultats des tests d’hémostase en fonction des différents rapports volume anticoagulant /sang 3. Résultats en fonction du délai de réalisation 4. Résultats des tests d’hémostase après conservation des plasmas à -20°C 5-Résultats des tests d’hémostase en fonction de la température de congélation des plasmas V) DISCUSSION VI) CONCLUSION Introduction Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) sont des petites molécules chimiques qui inhibent une enzyme cible de la coagulation, la thrombine (IIa) pour les « gatrans », dont le seul représentant commercialisé est le dabigatran étexilate (Pradaxa®), le facteur Xa pour les « xabans » dont 2 sont actuellement commercialisés (rivaroxaban [Xarelto®] et apixaban [Eliquis®]) et un troisième en phase réglementaire (edoxaban, Lixiana®). Ces médicaments ont reçu ou demandent l’Autorisation de Mise sur le Marché AMM dans une ou plusieurs des 3indications suivantes: ***la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) après mise en place d’une prothèse de hanche ou de genou, ***le traitement et la prévention des récidives des thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies pulmonaires (EP) *** enfin la prévention des accidents cardio-emboliques de la fibrillation atriale non valvulaire (FA) [1]. Problématique: Les doses et le rythme d’administration des Anticoagulants varient suivant le medicament préscrit, l’indication et éventuellement les critères de risque hémorragique (poids, âge, fonction rénale) prédéfinis dans les essais ou les issus d’une analyse de pharmacocinétique de population. Dans ces limites, les doses sont fixes et ne sont pas adaptées individuellement sur la base d’un test d’hémostase ou de la concentration plasmatique du médicament. Objectif et question de recherche: Pour autant, les AOD sont efficacies dans leur indications thérapeutiques mais, ne sont pas sans effets sur les résultats des tests conventionnels d’hémostase et peuvent rendre complexe l’interprétation des bilans d’hémostase. PARTIE THEORIQUE I) Definition: L’anti vitamines K ou AVK font partie de la famille des anticoagulants oraux. Un anticoagulant est un médicament qui empêche le sang de coaguler, et donc empêche la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins. Les anticoagulants sont utilisés pour traiter ou prévenir les accidents thrombo-emboliques (une thrombose est un caillot présent dans les veines; une embolie, c’est un caillot présent dans le artéres). Les AVK empêchent également la formation des caillots dans le cœur, lors de troubles du rythme par exemple, des caillots susceptibles de migrer et de provoquer des embolies. L’INR est le test biologique de surveillance à utiliser. Chez les patients traités par AVK, la valeur cible de l’INR (la valeur souhaitée pour obtenir l’efficacité) est le plus souvent de 2, 5. Les anti vitamines K se présentent sous forme de comprimés sécables, afin de mieux adapter la posologie. II) LES DIFFÉRENTS TYPES D'ANTICOAGULANTS PRESENTS SUR LE MARCHE Les anticoagulants oraux :  Les anti vitamines K Les antivitamines K sont les seuls anticoagulants administrables par voie orale et utilisables en traitement de longue durée. On distingue deux groupes en fonction de leur structure chimique : les dérivés coumariniques : coumadine (Warfarine dans les pays anglo-saxons), l’acenocoumarol (Sintrom*) ; et les dérivés de l’indane - dione tels la fluindione (Préviscan*). a) Propriétés pharmacocinétiques Ces produits sont généralement bien résorbés par voie digestive permettant l’administration orale. La fixation aux protéines plasmatiques est importante (> 95 %) et l’élimination principalement par métabolisme hépatique, ces deux caractéristiques expliquant les nombreuses interactions médicamenteuses rencontrées avec ces médicaments. La demi-vie d’élimination est variable: courte avec l’acenocoumarol (8-10h), longue avec la coumadine (35h) et la fluindione (30h). En théorie, les fluctuations des concentrations à l’équilibre sont plus faibles lorsque la demi-vie est plus longue. En pratique, on ne sait pas précisément si ces différences pharmacocinétiques se traduisent par des différences cliniquement pertinentes de fluctuations d’effet entre deux prises. Dans tous les cas, la vitesse d’obtention d’un nouvel état d’équilibre est comprise entre 4 et 5 demi-vies après toute modification de posologie. b) Propriétés pharmacodynamiques: Mécanisme d’action Les anti vitamines K bloquent le cycle d’oxydation réduction de la vitamine K Ils inhibent de manière compétitive les vitamines K réductases qui réduisent la vitamine K après son oxydation lors de la carboxylation des résidus glutamiques des précurseurs des facteurs de coagulation II, VII, IX et X (carboxylation indispensable pour transformer ces précurseurs en facteurs actifs de la coagulation). Synthèse de précurseurs inactifs. Les antivitamines K ont ainsi un délai d’action, délai nécessaire à la décroissance des facteurs actifs de coagulation dont la synthèse dépend de la vitamine K : facteurs II, VII, IX et X. Ce délai est en compris entre 2 et 4 jours. Les anticoagulants oraux directs Comment agissent-ils? Parfois aussi appelés nouveaux anticoagulants oraux (NACO), ces médicaments « nouvelle génération » agissent directement sur la coagulation, indépendamment de la vitamine K (au contraire des AVK). Ils interviennent directement sur la thrombine (enzyme qui transforme le fi brinogène en fi brine lors de la coagulation) ou sur le facteur X activé (facteur de coagulation). Assez récents (premier d’entre eux, le Pradaxa ®, a été mis sur le marché en 2008), les AOD détrônent désormais les AVK en France, y compris en première intention car leur maniement est plus simple (moins de variabilité interindividuelle et moins d’hémorragies): -- ils sont recommandés en prévention des Accidents Vasculaires Cérébraux chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire par la Société européenne de Cardiologie depuis 2016. -- ils sont efficaces en 2heures environ, ils sont pris à dose fixe, au contraire des AVK dont le dosage est modulé en fonction des résultats d’INR. -- Quels sont-ils? On en compte 4 différents. ***Le dabigatran (Pradaxa®) agit sur la thrombine et *** le rivaroxaban (Xarelto ®), l’apixaban (Eliquis ®) et l’edoxaban (Lixiana ®) agissent sur le facteur X activé. Pour quelles maladies sont-ils prescrits? Ils sont prescrits pour traiter et prévenir les complications d’une fibrillation atriale (arythmie cardiaque), ainsi qu’après une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire, pour éviter les récidives. Ils peuvent aussi parfois être administrés préventivement avant certaines interventions chirurgicales programmées (notamment orthopédiques), pour éviter un évènement III) BILAN BIOLOGIQUE ET INFLUENCE DES ACOD SUR LES TESTS D’HÉMOSTASE La posologie des ACOD peut varier en fonction de l’indication et de la fonction rénale évaluée avec la formule de C-G. Une valeur de créatinine sérique récente devrait donc être disponible avant l’initiation du traitement. De même qu’avant l’introduction de tout anticoagulant, une formule sanguine et les paramètres de la coagulation (Quick, aPTT et fibrinogène) devraient être effectués. Enfin, si une atteinte hépatique est suspectée, les tests hépatiques sont proposés. Au cours du suivi, une mesure de la créatinine et de l’hémoglobine au moins une fois par an est préconisée, et de manière plus fréquente chez les patients à risque d’IR (patients âgés, prenant des médicaments néphrotoxiques, etc.). La créatinine devrait également être évaluée lors d’événements aigus pouvant influencer la fonction rénale comme les infections, diarrhées, déshydratation, etc. La quantification des ACOD n’est pas nécessaire de routine étant donné qu’il n’y a pas d’« intervalles thérapeutiques » comme avec les AVK et que la posologie ne doit pas être adaptée aux paramètres de la coagulation. Les paramètres de la coagulation et les résultats du bilan de thrombophilie peuvent être influencés par la prise d’ACOD (tableau 4) et l’importance de cette influence dépend des réactifs utilisés dans chaque laboratoire. Il est à noter qu’il n’y a pas d’influence des ACOD sur les tests antigéniques ni génétiques. 1- Les anticoagulants injectables Comment agissent-ils? Ils agissent sur la coagulation en se fi xant sur l’antithrombine (un inhibiteur de certains facteurs de coagulation) qu’ils vont ainsi très fortement activer, d’où un fort effet anticoagulant, qui présente l’avantage d’être extrêmement rapide (1 heure). Quels sont-ils? Il s’agit de uploads/Sante/aydaaaaaaaaaaa.pdf