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DU 2015 1. Thrombose veineuse profonde : diagnostic et traitement. 2. Les recom

DU 2015 1. Thrombose veineuse profonde : diagnostic et traitement. 2. Les recommandations internationales M CAZAUBON / HOP AM/ NEUILLY micazang@noos.fr www.angeiologie.fr GRADE DES RECOMMANDATIONS ET NIVEAUX DE PREUVE Grades Grade 1 = bénéfices > risque Grade 2 = bénéfices à mettre en balance avec les risques avec incertitude des résultats. Niveaux de preuve A = haut niveau de preuve à partir d’études randomisées donnant des résultats certains voire d’études observationnelles larges. B= niveau de preuve modéré, à partir d’études randomisées présentant des limites importantes, d’études randomisées avec des résultats incertains, ou d’études observationnelles fortes C= faible niveau de preuve, à partir d’études randomisées laissant un doute, d’études observationnelles mais aussi de résultats d’études de cas, d’études descriptives et d’opinions d’experts. Recommandations de l’American College of Chest Physisicians 2012(ACCP) INTRODUCTION / MTEV = PROBLEME DE SANTÉ PUBLIQUE Du fait de sa fréquence: L’incidence = 2 à 3 pour 10 000 / an chez les moins de 50 ans 2/1000 chez les plus de 70 ans (Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FGR. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general populationEur J Vasc Endovasc Surg 2003) Cohorte récente: chez les > 80 ans : 6/1000 (Vasquez FJ et al. Thromb Jl 2013) De sa gravité : 300 000 décès / an ( USA)  Principale cause de mortalité chez la femme enceinte Deuxième cause de mortalité chez les cancéreux De ses complications à long terme: Extension, Récidive :25% à 5 ans et 30% à 10 ans (Heit . Arch Intern Med 2000) Embolie pulmonaire et Maladie post-thrombotique RAPPEL DES DÉFINITIONS (1) TVP avec symptômes depuis < 14 jours = TVP aigue TVP avec symptômes depuis 14 à 28 jours =TVP subaigue TVP avec symptômes > 28 jours = TVP chronique.  Donnée importante lors du choix du traitement en particulier TVP proximale (2) DÉFINITIONS ANATOMIQUES Terminologie anatomique précise pour caractériser l’extension proximale d’une thrombose veineuse (Chest 2012): Thrombose des veines ilio-fémorales, avec ou sans extension à la veine cave inférieure Thrombose des veines fémoro-poplitées Thrombose limitée aux seules veines du mollet. Cette terminologie est préférable à la simple différenciation entre thrombose proximale ou distale ( Recommandation de Grade 1 a) (3) THROMBOSES SURALES Siège électif des TVP surales Singh K et al. J VS 2011 LE DIAGNOSTIC : 1/ L’EXAMEN CLINIQUE L’examen du patient adressé pour suspiçion de TVP des membres inférieurs commence par l’interrogatoire : symptômes recherche des facteurs de risque de la MTEV puis exploration clinique : les signes cliniques PUIS échographie Doppler (ED) même si la réalisation d’un ED est le seul motif de la demande de la consultation. LES SYMPTOMES La douleur : premier symptôme évocateur de thrombose son siège renseigne sur la localisation de la thrombose, à type de crampe ou d’étau. L’œdème veineux : il se mesure ! Bien connus pour leur peu de spécificité Ils doivent être notés en tant que motif de consultation et au cours de l’évolution sous traitement Chleir F. Thromboses veineuses profondes : signes cliniques et diagnostics différentiels. Phlébologie 1996 ; 2 :147-150. FACTEURS DE RISQUE DE TVP SAMAMA MM: the Sirius Study. Arch Med Inter Med 2000; 22 3415-20 Facteurs permanents et transitoires ( étude cas- contrôle, en ville) 636 636 LES FACTEURS DE RISQUE PRÉDISPOSANTS À LA MTEV ( ESC 2014) 1/ FR FORTS Fracture du membre inférieur Hospitalisation pour IC ou FA dans les 3 mois précédents PTG ou PTH Traumatisme majeur Infarctus du myocarde ( <3 mois) MTEV récente Traumatisme médullaire OR>10 LES FACTEURS PRÉDISPOSANTS A LA MTEV (ESC 2014) :2/ FR MODÉRÉS Arthroscopie du genou Maladies auto-immunes Transfusion sanguine Cathéters veineux centraux Chimiothérapie IRC ou ICC Traitement hormonal , fécondation in vitro, OR>2 à 9 Infection ( pulmonaire, urinaire, HIV) Maladie inflammatoire digestive Cancer ( métastase++) AVC Période post partum TVS Thrombophilie LES FACTEURS PRÉDISPOSANTS A LA MTEV (ESC 2014) :3/ FR MODÉRÉS Alitement >3 jours Diabète Hypertension Immobilité en position assise ( voyage prolongé en auto ou avion) Age Chirurgie laparoscopique Obésité Grossesse Varices OR<2 LE SCORE DE WELLS SIGNES CLINIQUES et CIRCONSTANCES SCORE Cancer en évolution 1 Douleur à la pression du réseau veineux profond 1 Paralysie, parésie, immobilisation du membre inférieur (plâtre) 1 Alitement récent (> 3 jours) ou Chirurgie majeure (4 semaines) 1 Augmentation du volume de l’ensemble du membre 1 Augmentation du diamètre du mollet > 3 cm/ autre 1 Œdème plus important du côté suspect de TVP 1 Réseau veineux superficiel collatéral 1 Autre diagnostic de probabilité identique ou supérieure à celui de TVP -2 Score =0 probabilité clinique faible Score 1 ou 2 / faible probabilité Si score > 2 /forte probabilité  SCORE DE WELLS INSUFFISANT La valeur de ce score est fortement revue à la baisse depuis l’étude d’Oudega : 12 % des sujets classés dans le groupe à faible probabilité clinique avaient une TVP en ED. D’où intérêt d’autres scores Oudega R, Hoes AW, Moons K. The Welles Rule does not adequaly rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern med 2005; 143:100-107 SCORE DE PRÉDICTION TVP ( ÉTUDE OPTIMEV) Items du score points Facteurs de risque Antécédent personnel de MTEV 1 Alitement ou paralysie dans le mois précédent 1 Contraception orale oestroprogestative 2 Cancer en évolution ou en rémission < 1 an 3 Diminution du ballant du mollet 1 Diagnostic différentiel au moins aussi probable que celui de TVP -3 Probabilité faible de TVP si nombre de points <2 et forte si > 2. % de TVP si score faible = 21,7 % versus >67% si score élevé. Maufus M, Bosson et al. Validation of a deep vein thrombosis prediction rule in primary care. J Mal Vasc 2012;37:9-14 SCORE DE DARGAUD ET AL. VALIDÉ EN 2009 /PROPHYLAXIE FEMME ENCEINTE 1/ Antécédents de MTEV Ant.MTEV liée à une grossesse ou TVP ou EP dans l’enfance EP ou TVP proximale spontanée ou induite par OPS EP ou TVP proximale avec facteur de risque transitoire TVP limitée aux veines du mollet spontanée ou induite part OPS TVP limitée aux veines du mollet avec facteur de risque transitoire( TV post avion ou fracture ski) 6 3 2 2 Score de DARGAUD CHEZ LA FEMME ENCEINTE SCORE DE DARGAUD ET AL. VALIDÉ EN 2009 /PROPHYLAXIE FEMME ENCEINTE 2/ S il existe des antécédents de MTEV Plusieurs épisodes MTEV Thrombus résiduel Antécédent de TVP <2 ans 3 3 2 Dargaud Y et al. Br J Haematol 2009 SCORE DE DARGAUD / SUITE 3/ Thrombophilie Mutations homozygotes Plusieurs thrombophilies associées Déficit Pr C, Pr S, mutation hétérozygote FVL, F2 3 1 Pas de déficit personnel mais ant. Fam. de MTEV à répétition ou sévère. 1 autres FR repos au lit, immobilisation 2 grossesse gemellaire 1 âge >35 ans , IMC>30 1 et 1 QUELLE EST LA PLACE DES D- DIMERES LORS DU DIAGNOSTIC DE MTEV ? ( ESC 2014) Les D-dimères ( plasmatiques) sont > lors d’une thrombose aigue avec une valeur prédictive négative forte mais une valeur prédictive négative faible ( causes d’erreur : âge, cancer, grossesse, inflammation, saignement, traumatisme, chirurgie ..) Meilleur test biologique : Enzyme Linked ImmunoSorbet Assay (ELISA) : le risque de MTEV à 3 mois <1% si Dd négatif ( <500 µgr/l) L’utilisation de l’abaque: âge x 10 µg/l chez les >50 ans augmente le % d’exclusion du diagnostic d’ EP : de 6,4% à 29,7% (Adjust PE Study ( Righini M et al. JAMA2014) L’EXPLORATION PAR ECHO DOPPLER (ED): 1/ PROTOCOLE DE L’EXAMEN Exploration DES DEUX MEMBRES INFÉRIEURS A partir des veines les plus distales jusqu’à la veine cave inférieure. En cas de difficulté d’accès à l’exploration (femme enceinte, patient avec poly- traumatisme et / ou pansements) les sites non accessibles doivent être précisés. La veine cave inférieure et les veines iliaques sont étudiées sur le patient en décubitus dorsal ou latéral gauche. Les veines fémorales communes, superficielles et profondes doivent être suivies sur tout leur trajet. Les veines poplitées sont examinées sur tout leur trajet sur le patient en décubitus dorsal ou ventral et si possible en position debout. Idem pour les veines jumelles et leur terminaison. Il faudra préciser s’il existe un dédoublement de la veine fémorale superficielle et / ou de la veine poplitée. EXPLORATION PAR ECHO DOPPLER (ED): 1/ PROTOCOLE DE L’EXAMEN (SUITE) L’exploration des veines des jambes se fait bien en position assise ou en décubitus dorsal ou en position debout avec des incidences multiples. Les veines soléaires sont branchées sur les veines jambières. Le réseau superficiel est systématiquement examiné en même temps : en position debout si possible. Chez le sujet alité l’exploration des crosses saphèno-fémorales et saphèno- poplitées est presque toujours possible ainsi que l’exploration des grandes saphènes au condyle interne. 2/ QUANTIFICATION DE LA THROMBOSE Taille du thrombus : Diamètre antéropostérieur là ou le diamètre est maximum Extension en hauteur et pôle supérieur du thrombus en se référant aux repères anatomiques **** la taille du thrombus n’est corrélé ni au taux des DD ni à la recanalisation (Moaveni D et al. J Vasc Sur 2008) Description du thrombus Obstructif avec occlusion complète de uploads/Sante/ du-2015.pdf