FORMULAIRE DE CONSENTEMENT VACCINATION CONTRE LA COVID-19 CE FORMULAIRE DOIT ÊT
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT VACCINATION CONTRE LA COVID-19 CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE VÉRIFIÉ ET SIGNÉ PAR LA PERSONNE QUI ADMINISTRE LE VACCIN. Il PEUT ÊTRE SIGNÉ À L’AVANCE POUR LA SÉRIE DE VACCINS CONTRE LA COVID-19, LE CAS ÉCHÉANT. RÉPÉTER LA LISTE DE PRÉVACCINATION AVANT L’ADMINISTRATION DE LA DEUXIÈME DOSE Renseignements personnels de la personne recevant le vaccin contre la COVID-19 Numéro d’employé et/ou numéro du médecin : Numéro d’assurance-maladie : Nom : Prénom(s) : Date de naissance (AAAA/MM/JJ) : Âge : (années) Sexe : Homme Femme Préfère ne pas répondre Préfère se décrire soi-même : Numéro de téléphone : Adresse du domicile : Ville : Code postal : Profession Oui Non Travaillez-vous dans un milieu résidentiel de groupe, tel qu’un établissement de soins de longue durée, un foyer de groupe, un refuge? Oui Non Êtes-vous professionnel de la santé? Si oui, qui est votre employeur? Réseau de santé Vitalité Réseau de santé Horizon EM/ANB Pratique privée Autre, veuillez préciser : Raison de la vaccination Résident d’un établissement de soins de longue durée Professionnel de la santé Autochtone – Membre d’une Première Nation Population générale Race ou ethnicité Caucasienne (d’origine européenne) La personne recevant le vaccin s’identifie comme autochtone ou membre d’une Première nation? Dans une réserve Hors réserve Noire (d’origine africaine, afro-antillaise, afro-canadienne) Asiatique (de l’Est ou du Sud-Est, d’origine chinoise, coréenne, japonaise ou autre) Moyen-orientale (d’origine arabe, perse, asiatique de l’Ouest) Latino Autre, veuillez préciser : Préfère ne pas répondre 13051 (2021/01/12) 13051 (2021/01/12) Remettre Vérification prévaccination pour les vaccins contre la COVID-19 vérification permettant de déterminer si la personne peut se faire vacciner aujourd’hui. Oui Non Q1 S’agit-il de votre première ou deuxième dose du vaccin? Première Deuxième Oui Non Q2 Vous sentez-vous mal aujourd’hui ou présentez-vous des symptômes de la COVID-19? Oui Non Q3 Avez-vous reçu un vaccin (peu importe lequel) au cours des quatorze derniers jours? Oui Non Q4 Avez-vous l’intention de recevoir un vaccin, autre que celui contre la COVID-19, dans les prochaines 4 semaines ? Oui Non Q5 Avez-vous déjà eu une réaction allergique à un vaccin ou à la première dose du vaccin contre la COVID-19? Oui Non Q6 Êtes-vous allergique aux additifs ou aux composants du vaccin que vous recevez aujourd’hui? (VACCINATEURS : ASSUREZ-VOUS D’AVOIR LA MONOGRAPHIE DU VACCIN CONTRE LA COVID-19 DEVANT VOUS POUR LA PASSER EN REVUE AVEC LE CLIENT.) ATTENTION Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions ci-dessus (numéros 2 à 6), vous ne devez pas vous faire vacciner aujourd’hui. Oui Non Q7 Est-ce que vous (ou votre enfant) avez déjà reçu un diagnostic de COVID-19? Veuillez inscrire la date du diagnostic de la COVID-19 : (année, mois, jour) Oui Non Q8 Est-ce que vous (ou votre enfant) souffrez d’un trouble hémorragique ou prenez des médicaments qui pourraient avoir une incidence sur la coagulation du sang? Oui Non Q9 Est-ce que vous (ou votre enfant) vous êtes déjà senti faible ou avez déjà perdu connaissance après une vaccination ou une intervention médicale? ATTENTION Jusqu’à nouvel ordre, les personnes qui répondent « Oui » aux questions no 10 à 12 devront obtenir une note de leur clinicien indiquant que les avantages pour elles l’emportent sur les risques. VACCINATEURS : VEUILLEZ JOINDRE LA NOTE DU CLINICIEN AU PRÉSENT CONSENTEMENT. Oui Non Q10 Êtes-vous enceinte ou se peut-il que vous le soyez? Si ce n’est pas le cas, prévoyez-vous de tomber enceinte au cours des 2 prochains mois? Oui Non Oui Non Q11 Allaitez-vous? Oui Non Q12 Avez-vous une affection du système immunitaire ou des problèmes immunitaires? Avez-vous reçu un diagnostic de maladie auto-immune? Prenez-vous des médicaments ou recevez-vous des perfusions IV qui affectent votre système immunitaire? Consentement personnel REMARQUE : POUR LES VACCINS NÉCESSITANT PLUS D’UNE DOSE, LES VACCINATEURS DOIVENT PASSER EN REVUE LA VÉRIFICATION PRÉVACCINATION AVANT CHAQUE VACCINATION ET REMPLIR LA SECTION « À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT ». J’ai lu l’information sur le vaccin contre la COVID-19 (ou on me l’a expliquée) et je comprends les risques, avantages, contre-indications et effets secondaires. Oui Non Je comprends qu’en signant ce document une fois, je donne mon consentement / le consentement de mon enfant à être vacciné avec la série complète du vaccin COVID-19 (c.-à-d.: dose #1 et dose #2). Oui Non J’autorise le fournisseur à partager ces informations avec mon employeur Oui Non Je devrai (ou mon enfant devra) rester sur place pendant quinze à trente minutes après l’injection. Oui Non Nom (en caractères d’imprimerie) Signature Date Lien avec l’enfant (le cas échéant) À l’usage du bureau seulement COVID-19 Dose 1 Nom du vaccin : COVID-19 Dose 2 Vaccine Name: No de lot : No de lot : Date d’expiration : Date d’expiration : Dose administrée (ml) : Dose administrée (ml) : Point d’injection Voie d’administration Bras Jambe Voie Droit Droite IM Gauche Gauche Point d’injection Voie d’administration Bras Jambe Voie Droit Droite IM Gauche Gauche Heure de l’administration Heure de l’administration Date de l’administration (aaaa/mm/jj) Date de l’administration (aaaa/mm/jj) Dose 1 Nom et titre du praticien (EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE) : Dose 2 Nom et titre du praticien (EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE) : Dose 1 Nom du praticien : (SIGNATURE) Dose 2 Nom du praticien : (SIGNATURE) Dose 1 Numéro de téléphone du praticien : Dose 2 Numéro de téléphone du praticien : Dose 1 Lieu/site de la clinique (Nom de clinique du practicien, nom de la pharmacie) Dose 2 Lieu/site de la clinique (Nom de clinique de practicien, nom de la pharmacie 13051 (2021/01/12) uploads/Sante/formulaire-de-consentement-vaccination-contre-la-covid-19.pdf
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Licence et utilisation
Gratuit pour un usage personnel Attribution requise- Détails
- Publié le Apv 12, 2022
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
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