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Attestation droit s 9 Page BOUCHES -DU-RHÔNE Numéro de l'assuré Nom de l'assuré BURCKBUCHLER MELODY Attestation de droits à l'assurance maladie et à la Complémentaire santé solidaire Valable du au sous réserve de changement dans la situation de l'assuré o

Page BOUCHES -DU-RHÔNE Numéro de l'assuré Nom de l'assuré BURCKBUCHLER MELODY Attestation de droits à l'assurance maladie et à la Complémentaire santé solidaire Valable du au sous réserve de changement dans la situation de l'assuré organisme de rattachement sécurité sociale CPAM MARSEILLE CEDEX code gestion n de sécurité sociale de l'assuré à utiliser pour tous les béné ?ciaires ci- dessous modulation du ticket modérateur N organisme complémentaire CPAM DES BOUCHES DU RHONE MARSEILLE Béné ?ciaire s nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage n de sécurité sociale né e le rang pour information BURCKBUCHLER MELODY a déclaré un médecin traitant CSS sans participation ?nancière du au n ordre OC date début de date ?n de la Complémentaire la Complémentaire Toute attestation de droits antérieure est à détruire Conformement à la loi Informatique et Libertés vous disposez d'un droit d'accès et de recti ?cation des informations vous concernant auprès du directeur de votre Caisse La loi rend passible d'amende et ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations articles - et suivants du Code Pénal En outre la falsi ?cation ou l'établissement de faux documents ainsi que l'utilisation de tels documents sont passibles d'une pénalité ?nancière au titre des articles L - - du Code de la Sécurité Sociale C