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Cerfa 15286 01 N DECLARATION A SOUSCRIRE EN CAS DE CHOIX D'UN NOM DE FAMILLE premier enfant commun Nous soussignés Prénom s NOM du père Né le à domicile Prénom s NOM de la mère Née le à domicile Attestons sur l'honneur que l'enfant Prénom s Né e le à est

N DECLARATION A SOUSCRIRE EN CAS DE CHOIX D'UN NOM DE FAMILLE premier enfant commun Nous soussignés Prénom s NOM du père Né le à domicile Prénom s NOM de la mère Née le à domicile Attestons sur l'honneur que l'enfant Prénom s Né e le à est notre premier enfant commun susceptible de béné ?cier de l'e ?et collectif - n'avoir jusqu'à ce jour e ?ectué pour lui aucune déclaration de choix de nom auprès d'un o ?cier de l'état civil français et déclarons choisir pour lui le nom de famille suivant ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nous sommes informés que ce nom sera inscrit dans l'acte de naissance de nos enfants communs béné ?ciant de l'e ?et collectif qu'ils soient nés en France ou à l'étranger à condition que la présente déclaration soit remise lors de la constitution du dossier d'acquisition de la nationalité française que ce nom sera aussi celui de nos autres enfants communs qui na? traient ultérieurement article - du code civil Signatures du père Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? le ? ? ? ? ? ? ? ? de la mère Avertissement en application de l'article - du code pénal est puni d'un an d'emprisonnement et de d'amende le fait d'établir une attestation ou un certi ?cat faisant état de faits matériellement inexacts de falsi ?er une attestation ou un certi ?cat originairement sincère de faire usage d'une attestation ou d'un certi ?cat inexact ou falsi ?é Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui i Il peut s'agir du premier jumeau ou d'un enfant adopté plénièrement C ?