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Csm modif situation familiale p2

Copyright Mutieg A Asso- Ce document est la propriété de Mutieg A Asso Toute communication reproduction publication même partielle est interdite sauf autorisation Formulaire de modi ?cation de situation familiale - P CSM COUVERTURE SUPPLÉMENTAIRE MALADIE RÉFÉRENCE ADHÉRENT A transmettre à votre gestionnaire de contrat de travail ou CSP RH ET à Mutieg A Asso Je soussigné e Nom M A R T E L Prénom R E M Y demande L ? ADHÉSION DE MON AYANT DROIT RATTACHÉ À LA CAMIEG Enfant s à charge et conjoint à faibles ressources Si votre conjoint ou votre enfant est couvert à titre obligatoire par ailleurs vous avez la possibilité de ne pas le déclarer et de ne pas cotiser pour lui à la CSM Si votre conjoint est également salarié d ? une entreprise de la branche des IEG déclarez votre enfant uniquement s ? il est inscrit sous votre propre numéro de Sécurité sociale CAMIEG si votre enfant est inscrit à la fois sous votre numéro de Sécurité sociale CAMIEG et sous celui de votre conjoint seul l ? un d ? entre vous devra l ? a ?lier à la CSM Nom M A R T E L Prénom O l i v i a Date de naissance Numéro de Sécurité sociale ? ? Conjoint ayant droit Camieg à la date du ? ? ? ? JJ MM AAAA x ? ? Enfant ayant droit Camieg à la date du ? ? ? ? JJ MM AAAA ex dans le cas d ? une naissance indiquer la date de naissance de l ? enfant Joindre la photocopie de l ? attestation papier de droits Camieg de l ? ayant droit concerné En cas d ? incapacité au moins égale à taux d ? incapacité attribué par la Commission des Droits et de l ? Autonomie des Personnes Handicapées ex-COTOREP ? je joins un justi ?catif Cela conditionne la majoration des prestations soins courants L ? ayant droit déclaré ci-dessus béné ?cie des prestations de la CSM à compter de cette date Attention si vous déclarez votre ayant droit plus de mois après cette date les dépenses de santé engagées avant ce délai de mois ne seront pas remboursées par la CSM LA RADIATION DE MON AYANT DROIT Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Date de radiation de mon ayant droit ? ? ? ? JJ MM AAAA Joindre une copie du formulaire type téléchargeable dans l ? Espace CSM Salariés du site Internet de Mutieg A Asso www mutieg fr CSM et intitulé Formulaire de demande de dispense d ? a ?liation à la Couverture Supplémentaire Maladie CSM au choix du salarié statutaire pour ses ayants droits couverts par ailleurs au titre de l ? article D - du Code de la Sécurité sociale ? et dûment complété par le salarié ou une attestation de ?n de droits Camieg Cette demande est à transmettre - à votre gestionnaire de contrat de travail ou CSP RH et