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Declaration de separation Attestation sur l ? honneur de séparation Je soussigné e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? né e le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? à ? ? ? ? ? ? ? ?

Attestation sur l ? honneur de séparation Je soussigné e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? né e le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? domicilié e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? déclare sur l ? honneur être séparé e avec mon conjoint Mr Me ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? né e le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? et ce depuis le ? ? ? ? ? date de la séparation ? ? ? ? ? ? Fait pour servir et valoir ce que de droit Conformément à l ? Article - nous vous rappelons qu ? est puni d'un an d'emprisonnement et de euros d'amende le fait D'établir une attestation ou un certi ?cat faisant état de faits matériellement inexacts De falsi ?er une attestation ou un certi ?cat originairement sincère De faire usage d'une attestation ou d'un certi ?cat inexact ou falsi ?é Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui Les informations portées ci-dessus sont susceptibles d ? être transmises aux organismes suivants Trésor Public Caisse d ? Allocations Familiales Sécurité Sociale J ? ai pris connaissance de l ? intégralité des informations noti ?ées ci-dessus Fait le Signature C