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Formulaire de renseignements alternant fem

Fiche de renseignement Alternant à compléter ELEMENTS ADMINISTRATIFS DE D ? ALTERNANT Nom Prénom Sexe Féminin Masculin Nationalité Date de naissance Lieu et département de naissance N Sécurité Sociale Adresse Ville et Code Postal Téléphone Mail Situation familiale Célibataire Marié Veuf Divorce Vie Maritale Pacsé Vos enfants NOM ET PRÉNOMS SEXE DATE ET LIEU DE NAISSANCE SONT-ILS A VOTRE CHARGE Personne à contacter si besoin Nom et Prénom Relation Numéro de téléphone Dans quelle situation étiez-vous avant ce contrat d ? alternance Scolaire hors DIMA Etudiant Contrat d ? apprentissage Contrat de professionnalisation Salarié Salarié en contrat aidé CUI-CIE CUI-CAE Personne à la recherche d ? un emploi inscrite ou non au Pôle Emploi Jeune béné ?ciaire du CIVIS Dispositif d ? initiation aux métiers en alternance DIMA ou autre classe préparatoire à l ? apprentissage CLIPA CPA ? Stagiaire de la formation professionnelle Inactif Si vous béné ?ciez d ? un minimum social merci de préciser lequel Revenu de Solidarité Active RSA Allocation de Solidarité Spéci ?que Allocation aux adultes handicapés Allocation parent isolé API pour les DOM-ROM CÊtes-vous reconnu travailleur handicapé Oui Non Etes-vous inscrit à Pôle Emploi Oui Non Si oui numéro d ? inscription Date d ? inscription Avez-vous déjà eu un contrat d ? apprentissage Oui Non Si oui numéro d ? enregistrement Intitulé du dernier diplôme préparé Avez-vous validé ce diplôme Oui Non En cours Ce diplôme est-il le plus élevé que vous ayez validé Oui Non Si non quel est l ? intitulé du diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ELEMENTS DE LA FORMATION Intitulé précis de la formation préparée Nom de votre école Personne à contacter au sein de votre école pour la mise en place de votre contrat Téléphone Mail Votre formation est-elle éligible au contrat d ? apprentissage OUI NON Quels sont les dates de votre formation A partir de quelle date êtes-vous disponible pour débuter votre contrat CPIECES A FOURNIR Copie de votre carte d'identité recto-verso ou Passeport - Si hors UE copie de votre titre de séjour - Si plus de ans alors attestation d ? inscription à Pôle Emploi Copie de votre carte d'étudiant - Copie du ? diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ou l'attestation de réussite de votre dernière année d'étude validée - Copie votre carte vitale - RIB - CV - Copie de votre dernier contrat d ? apprentissage si vous avez déjà eu un contrat en apprentissage - Justi ?catif de domicile de moins de mois Le domicile indiqué doit être celui occupé durant votre alternance Ex titre de propriété quittance de loyer facture d'eau d'électricité de gaz ou de téléphone avis d'imposition ou certi ?cat de non-imposition ou quittance d'assurance incendie risques locatifs ou responsabilité civile pour le logement - Copie de l'attestation MDPH si vous avez une reconnaissance travailleur handicapé - L ? engagement de con ?dentialité signé en pièce jointe du mail Merci de nous envoyer ces documents dans les meilleurs délais à l ? adresse