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Modele 4 ATTESTATION DE FREQUENTATION D ? UN STAND DE TIR DESTINEE A MONSIEUR LE GOUVERNEUR DE LA PROVINCE DE LIEGE dans le cadre de l ? examen d ? une demande d ? autorisation de détention d ? une ou d ? arme s à feu et des munitions correspondantes La p

ATTESTATION DE FREQUENTATION D ? UN STAND DE TIR DESTINEE A MONSIEUR LE GOUVERNEUR DE LA PROVINCE DE LIEGE dans le cadre de l ? examen d ? une demande d ? autorisation de détention d ? une ou d ? arme s à feu et des munitions correspondantes La présente attestation doit être intégralement complétée par un responsable du stand de tir Le soussigné nom prénoms ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? responsable du CERCLE DE TIR DE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? dont les installations sont établies à Commune ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code postal ? ? ? ? ? Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N ? ATTESTE SUR L ? HONNEUR A qu ? il dispose d ? installations dûment autorisées pour le tir au moyen de des l ? arme s à feu faisant l ? objet de la présente demande à savoir B que le nommé nom prénoms lieu et date de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? a est membre du Cercle de Tir depuis le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? b participe régulièrement à des entra? nements et ou des compétitions de tir à l ? aide de toutes les armes à feu précitées CACHET DE L ? ORGANISME Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? ? le ? ? ? ? ? ? ? ? ? SIGNATURE CCERTIFICAT MEDICAL EN MATIERE DE DETENTION D'ARME S A FEU Je soussigné e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? docteur en médecine certi ?e que Monsieur Madame Mademoiselle NOM ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Né e à ?