Formulaire inscription 2 1

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte LJQ ETAT CIVIL Nom DIOP Prénoms Hollele Date de naissance - - Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Adresse Zag Mbao Extension CIN Passport Sexe F Région de naissance Dakar Quittance Nom Marital Lieu de naissance GUINAW Nationalité Sénégalaise Boite Postale Email Personnel holleleji gmail com Téléphone Email institutionnel hollele diop ucad edu sn EMPLOI Exercez-vous une activité salariale Non Catégorie socioprofessionnelle SITUATION FAMILIALE Situation familiale Célibataire Régime Régime normal Téléphone nombre d'enfants INSCRIPTION ANNUELLE Formation Master Anglais Option Etudes Africaines et Postcoloniales Cohorte Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation Horaire TD TP C BOURSES Etes-vous boursier Non Nature de la bourse CURRICULUM Bac Année L' Mention PA Organisme boursier lieuobtentiondiplome LJXAY CONTACT Prénoms Ibrahima Lien de parenté Frère Adresse Zag Mbao Extension Email Iboudiop gmail com Personne à contacter Oui Nom Diop Téléphone portable Boite postale Le responsable est-il étudiant Oui VISITE MEDICALE Apte Oui Médecin Faye Bamba Structure Centre des oeuvres universitaires de Dakar Coud Je soussigné e certi ?e sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à Dakar le Signature C C

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