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Cerfa 14076 03 converti 1 N Demande de Visa Schengen HFAIEDH Nom s de naissance HFAIEDH Youssef Date de naissance avril Sexe Masculin Féminin Autorité parentale Néant Lieu de naissance Gabes Nationalité actuelle Tunisien Pays de naissance Tunisie National

N Demande de Visa Schengen HFAIEDH Nom s de naissance HFAIEDH Youssef Date de naissance avril Sexe Masculin Féminin Autorité parentale Néant Lieu de naissance Gabes Nationalité actuelle Tunisien Pays de naissance Tunisie Nationalité à la naissance si di ?érente Néant Etat Civil Célibataire Marié e Partenariat enregistré Séparé e Divorcé e Veuf Numéro national d ? identité le cas échéant Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique spécial Autre document de voyage à préciser Passeport de service Passeport o ?ciel Passeport Numéro du document de voyage Y Date de délivrance - - Adresse du domicile Gabes N de téléphone Date d ? expiration - - Délivré par pays Tunisien Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle Non Profession actuelle ? Nom adresse et numéro de téléphone de l ? employeur Pour les étudiants adresse de l ? établissement d ? enseignement Objet s du voyage Tourisme A ?aires Études Visite à la famille ou à des amis Culture Raisons médicales Transit aéroportuaire Autre à préciser Informations complémentaires sur l ? objet du voyage Sports Visite o ?cielle État s membre s de destination principale et autres Etats membres de destination le cas échéant État membre de première entrée Partie réservée à l ? administration Date de la demande - - Numéro de la demande Demande introduite Auprès d ? une ambassade d ? un consulat Auprès d ? un prestataire de services Auprès d ? un intermédiaire commercial à la frontière Nom autres Responsable du dossier Documents justi ?catifs Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres Décision concernant le visa Refusé Déli vré A C V T L Valable du ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? au ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nombre d ? entrées Multiples Nombre de jours ? ? ? ? ? C Empreintes digitales relevées précédemment aux ?ns d ? une demande de visa Schengen Non Oui Date si elle est connue ? ? ? ? ? ? ? N de vignette-visa s ? il est connu ? ? ? ? ? ? ? ? ? Autorisation d ? entrée dans le pays de destination ?nale le cas échéant Délivrée par ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? valable du ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? au ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres A défaut nom d ? un ou des hôtels ou lieux d ? hébergement temporaire s dans l ? Etat membre ou les États membres Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent de l ? hôtel ou des hôtels du ou des lieux d ? hébergement temporaire N téléphone Nom et adresse de l ? organisation entreprise hôte Nom prénom