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Formulaire 25 1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte XK ETAT CIVIL Nom DIAGNE CIN Passport Prénoms Racky Date de naissance - - Sexe F Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Région de naissance Dakar

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte XK ETAT CIVIL Nom DIAGNE CIN Passport Prénoms Racky Date de naissance - - Sexe F Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Région de naissance Dakar Adresse cité cpi liberté extension Quittance Nom Marital Lieu de naissance DAKAR Nationalité Sénégalaise Boite Postale Email Personnel diagneracky gmail com Téléphone Email institutionnel racky diagne ucad edu sn EMPLOI Exercez-vous une activité salariale Non Catégorie socioprofessionnelle SITUATION FAMILIALE Situation familiale Célibataire Régime Régime normal nombre d'enfants Téléphone INSCRIPTION ANNUELLE Formation Master Biologie Animale spécialité Parasitologie Option Cohorte Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation Horaire TD TP C BOURSES null Nature de la bourse Organisme boursier CURRICULUM Bac Année S Diplome Licence Licence Mention PA lieuobtentiondiplome DAKAR Année d'obtenti Mention Lieu d'obtention Assez bien Dakar - Passable DAKAR CONTACT Prénoms Samba Lien de parenté Père Adresse cité cpi liberté extension Email diagneracky gmail com Personne à contacter Oui Nom Diagne Téléphone portable Boite postale Le responsable est-il étudiant Non VISITE MEDICALE Apte Oui Médecin Traoré Brehima Structure Centre des oeuvres universitaires de Dakar Coud Je soussigné e certi ?e sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à Dakar le Signature C