Demande d x27 immatriculation ref 321 1 06 v06 09 12 2016

Demande d ? immatriculation ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Référence - - N Dossier ? ? ? ? ? Réservé à l ? employeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Numéro d ? a ?liation ? ? ? ? ? ?? ? ? Nom ou raison sociale ? ?? ? ? ?? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? N Tél ? ? ? ? ? ? Je certi ?e que les cotisations ont été prélevées à partir du ? ?? ? ? ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Visa et cachet de l ? employeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Réservé au salarié A remplir en lettres capitales ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom Prénom ? ?? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? N CNI ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N Carte séjour ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? pour les étrangers ? ? ? ? ? ? ? Nationalité ? ? ? ? photo ? ? Sexe M ? ? F ?? ? ? ? N Tél ? ? ? ? ? ? Date de naissance ? ? ? ?? Adresse ? ? Quartier ? ? Commune ? ? ? Ville ? ? Code postal ? ? ? ? ? ? Je soussigné déclare n ? avoir jamais été immatriculé à la caisse Nationale de Sécurité Sociale CNSS ?? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? Signature du salarié e ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fait à ? ? ? ? le ? ? Réservé à la CNSS ? ? ? ? N d ? immatriculation ? ? ? ? ? Visa et cachet de l ? agence ? ? ? ? ? ? ? ? ? Flaeit à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Ou n Passeport Cocher la case correspondante Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi - relative à la protection des personnes physiques à l ? égard des traitements des données à caractère personnel Indice de révision ? ?

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