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Demande gratification 2016 2017

Demande de versement de grati ?cation Etudiant Stagiaire remplir toutes les rubriques DONNEES RELATIVES A L ? ETUDIANT STAGIAIRE à remplir par le stagiaire Nom Prénom Nationalité Date et lieu de naissance Domicile N immatriculation à la Sécurité Sociale n INSEE clé Centre de sécurité sociale Organisme couvrant la responsabilité civile individuelle Intitulé du cursus pédagogique et ou diplôme préparé DONNEES RELATIVES AU STAGE à remplir par le responsable du stage Nom du responsable du stage Lieu du stage Objet du stage Stage prévu par le cursus pédagogique et ou conditionnant l ? obtention d ? un diplôme oui non Date de début du stage Date de ?n du stage Durée totale du stage Nombre de jours de présence e ?ective au cours de la période de stage Nombre d ? heures de présence mensuelle Montant mensuel de la grati ?cation Financement sur ressources propres Cachet et signature du responsable du crédit Centre de coût Références de la convention support Fait à le Cachet et signature du directeur de l ? établissement Pièces à fournir Convention de stage signée par le stagiaire et l ? établissement Copie de la carte d ? identité ou du passeport d ? enseignement Relevé d ? identité bancaire ou postal au nom de l ? étudiant Copie de la carte d ? étudiant Titre de séjour pour les étudiants étrangers Copie de l ? attestation de la carte vitale ou pour les ressortissants Attestation d ? assurance responsabilité civile européens copie de la carte européenne d ? assurance maladie et formulaire E A compter du er septembre plafond horaire Sécurité Sociale x x nombre d ? heures de présence mensuelle soit mois pour un stage à temps plein j x h h au er janvier soit h La grati ?cation est proratisée au nombre d ? heures de présence si le stagiaire n ? est pas présent j par mois C