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Demande d ? immatriculation ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Référence - - N Dossier ? Réservé à l ? employeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Numéro d ? a ?liation ? ? ? ? Nom ou raison sociale IMPACTINVESTSARLAU ? ? ? ? ? ? N Tél ? Je certi ?e que les cotisations ont été prélevées à partir du ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Visa et cachet de l ? employeur ' ? ? ? ? ? Fait à ? S ? A ? L ? E ? ? ? ? ? ? Le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Réservé au salarié A remplir en lettres capitales ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom L A M A M R I Prénom ? ? F A T I M A Z A H R A ? ? N CNI AA ? ? N Carte séjour ? pour les étrangers Nationalité MAROCAINE ? photo ? ? Sexe M F X ? ? N Tél ? Date de naissance ? A ? Adresse NR IMMJRESIDENCESALETABRIQUETAVENUE NOVEMBRESALE ? ? Quartier TABRIQUET B ? Commune SALETABRIQUET C ? Ville SALE ? Code postal ? ? D ? Je soussigné déclare n ? avoir jamais été immatriculé à la caisse Nationale de Sécurité Sociale CNSS C ? ? ? ' Signature du salarié e ? L ?' ? ? ? Fait à S A L E ? le ? Réservé à la CNSS ? ? ? ? K ? ? I ? G J F G ? N d ? immatriculation ? le ? Visa et cachet de l ? agence Fait à ' ? ? ? ? Ou n Passeport Cocher la case correspondante Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi - relative à la protection des personnes physiques à l ? égard des traitements des données à caractère personnel Indice de révision ? ? ? ? B F ? L ? ?R ? ? N - ? N ? ? ' N J ? ? ? ? ? ? ? OC KP N I ? ? ? ? K ? CPièces à joindre à cette demande - Deux photos d ? identité dont une à coller sur la place réservée - Copie de la CNI ou de carte de séjour ou du passeport - Attestation RIB Relevé d ? Identité Bancaire pièce facultative Salariés des associations groupements - Contrat ou attestation de travail ? ? ? ' ? U ? B ? C P ? I - J ? ? ? ? ? V ? ? ? ? ?